Evaluación del paciente con primer episodio psicótico

La Dra. Jéssica Caamaño, médica residente de psiquiatría y compañera de estudio se tomó el trabajo de realizar este excelente artículo sobre el enfoque inicial de un paciente con un primer episodio psicótico.

 

La psicosis es un grupo complejo de síntomas que incluye alteraciones sensoperceptivas (alucinaciones), delirios, desorganización pensamiento, lenguaje y/o comportamiento. Lo más probable es que el primer contacto del paciente cuando consulta sea medicina general, por lo que una correcta evaluación, manejo y remisión, en caso de ser necesaria, es importante para mejorar el pronóstico general.

La psicosis aguda es primaria si es sintoma de un trastorno psiquiátrico, o secundaria si es causada por una condición médica (no psiquiátrica) específica, por ejemplo abuso de sustancias, delirium, síndrome de abstinencia.
La prevalencia de trastornos psicóticos en la población general es de un 3% a lo largo de la vida, 0,21% de estos son secundarios a una condición médica general que debe ser siempre descartada.

La esquizofrenia de inicio en la infancia (inicio <12 años) es infrecuente, sin embargo, los niños pueden presentar síntomas psicóticos por efectos adversos de medicamentos, intoxicaciones, defectos metabólicos, enfermedades autoinmunes u otros trastornos psiquiátricos.

La psicosis postparto ocurre en 1 de cada 500 a 1.000 nacimientos; principalmente en mujeres con antecedente de depresión, trastorno afectivo bipolar o psicosis postparto.

El delirium (diferente al delirio) es un estado de confusión de inicio rápido, a menudo
reversible, en el que hay una alteración de la función cerebral que se da más frecuentemente en adultos mayores y población hospitalizada (10% sala general; 80% en UCI). Se caracteriza por alteraciones en la atención, estado de alerta, pérdida del patrón sueño-vigilia y alteraciones sensoperceptivas, en el comportamiento,
pensamiento y lenguaje. Debe diferenciarse de la psicosis puesto que el tratamiento es manejar la noxa que lo desencadena y medidas de soporte para evitar complicaciones secundarias al trastorno del comportamiento secundario (caídas, retiro de dispositivos médicos úlceras por presión, etc).

Los pacientes con déficits neurocognitivos (anteriormente conocidos como retardo mental y demencias) pueden cursar con delirium de forma más frecuente que el resto de la población. En estos casos es importante preguntar por el curso temporal de los síntomas (el delirium es más agudo y súbito), signos de enfermedad sistémica, cambios ambientales recientes (se cambiaron de casa, por ejemplo) y uso de medicamentos deliriogénicos (con efecto anticolinérgico, opioides, etc). Siempre es importante obtener información adicional de los cuidadores.

La esquizofrenia, el trastorno afectivo bipolar, la depresión mayor, el trastorno esquizoafectivo y los trastornos psicóticos breves son las enfermedades psiquiátricas más comunes que se presentan en la atención primaria con síntomas psicóticos. Los pacientes con trastornos psiquiátricos primarios son más propensos a tener alucinaciones auditivas, alteraciones cognitivas prominentes y delirios muy elaborados. El nivel de alerta por lo general se encuentra conservado y el aspecto general puede ser normal o desaliñado y descuidado.

Pistas para sospechar y orientar diagnosticos:

1. En el DSM-5, los criterios diagnósticos para la esquizofrenia incluyen síntomas persistentes durante al menos seis meses y alteración en la funcionalidad.
2. En la fase maníaca del trastorno bipolar I, al menos durante 1 semana hay un estado de ánimo elevado o expansivo, en ocasiones irritable, acompañado de aumento de la actividad dirigida, aumento de la autoestima o grandiosidad, disminución de la necesidad de sueño, pensamiento o lenguaje rápidos (taquipsiquia/taquilalia), desarrollo de actividades peligrosas o desinhibidas
   y distactibilidad (disprosexia). Se puede acompañar de alucinaciones o delirios.
3. En la depresión psicótica, es probable que el paciente tenga energía disminuida y delirios o alucinaciones consistentes con sus síntomas depresivos, como voces que refuerzan su sentimiento de culpabilidad o inutilidad.
4. Los pacientes con episodio psicótico breve muestran síntomas como delirios, alucinaciones y desorganización, por un período de tiempo más corto y con eventual recuperación.
5. La psicosis postparto se clasifica en DSM-5 como un trastorno psicótico breve si se produce durante embarazo o dentro de las cuatro semanas posteriores al parto. Durante un episodio periparto las mujeres tienen delirios, alucinaciones, o discurso desorganizado, y puede tener alucinaciones que les ordenan lastimen o maten a su bebé.
6. En la psicosis secundaria, puede haber alteraciones cognitivas, de los signos vitales y alucinaciones visuales vívidas, u olfativas o gustativas (raras en psicosis primarias).

Varias condiciones médicas pueden presentarse inicialmente con psicosis; por lo es necesario un enfoque sistemático para su diagnóstico.
Las afecciones médicas asociadas con la psicosis incluyen: trastornos autoinmunes, endocrinos (disfunción tiroidea o paratiroidea), neurológicos (epilepsia el lóbulo temporal, enfermedad por cuerpos e Lewy, Parkinson) y nutricionales (déficit de vitamina B2); El consumo de drogas es la causa no psiquiátrica más común que se manifiesta con psicosis.

• Un inicio subagudo de la psicosis debe elevar la sospecha de una causa oncológica, como un tumor productor de esteroides, una lesión cerebral ocupante de espacio o un síndrome paraneoplásico.
• Enfermedades genéticas o hereditarias (Huntington, porfirias) puede presentarse primero como una enfermedad psicótica.
• Interacciones medicamentosas y uso de drogas herbales, de venta libre y recreativas deben ser siempre excluidas porque la toxicidad por fármacos es una causa común de reacciones psicóticas agudas

Historia clínica
Puede ser un gran desafío. Aunque el diagnóstico diferencial de psicosis primaria y secundaria es amplio, una enfermedad actual completa y detallada puede ayudar a enfocar el diagnóstico.
Indagar por completo los antecedentes personales es muy importante, haciendo énfasis en historia de lesiones o traumatismos craneales (descartar hematoma subdural) y antecedentes neurológicos (convulsiones, enfermedad cerebrovascular o cefalea con banderas rojas).
El reconocimiento de la psicosis requiere siempre, en la medida de lo posible, una entrevista de la familia o cuidadores, una historia médica completa y tener en cuenta el entorno cultural del paciente.

Se debe en cuenta que nuestra cultura es rica en relatos que fácilmente pueden
interpretarse como ideas delirantes (ejemplo: me están buscando para matarme). La relación temporal y el curso de los síntomas psicóticos, así como la edad del paciente, sus antecedentes y la condición médica general, puede proporcionar pistas para el diagnóstico.
La historia social debe incluir estresores recientes o cambios en la vida del paciente. La historia familiar puede proporcionar pistas que sugieran diagnóstico psiquiátrico (antecedente familiar de trastorno afectivo bipolar o esquizofrenia). Una historia de múltiples parejas sexuales puede sugerir VIH o sífilis. Una historia dietética es importante para identificar posibles déficits nutricionales, comunes en las personas mayores o en alcohólicos. Exposición a tóxicos en el trabajo o ambientales.

Examen físico:
El examen físico debe incluir un examen médico y mental. Taquicardia o hipertensión severa puede indicar la toxicidad por medicamentos, uso de sustancias o tirotoxicosis; la fiebre puede sugerir encefalitis o porfiria. Signos físicos sugestivos de diagnósticos subyacentes incluyen el aspecto cushingoide en ciertas endocrinopatías, deformidades artríticas en trastornos autoinmunes, o trastornos del movimiento y de la marcha en condiciones como la esclerosis múltiple y la enfermedad de Parkinson.

El examen neurológico debe evaluar signos de focalización, déficits, mioclonías o temblores. Los reflejos tendinosos, la evaluación de pares craneales y un examen oftalmológico son importantes para descartar una lesión cerebral o una infección en SNC.
Un examen mental, completo y bien hecho, es escencial (ver entrada de examen mental en este mismo blog).

Paraclínicos:
Todo paciente con primer episodio psicótico debe tener los siguientes paraclínicos de ingreso:
– Hemoleucograma
– Función renal (BUN, creatinina) y hepática (AST, ALT)
– Ionograma (Na, K, Ca, Cl, Mg)
– Glicemia, perfil lipídico
– Pruebas de la función tiroidea (TSH)
– Uroanálisis
– Tóxicos en orina (si hay sospecha)
– Vitaminas (vitamina B12, ácido fólico)
– Elisa para VIH y VDRL (en Colombia para todos)
– Si hay sospecha diagnóstica, ANA´s, ENA´s y VSG.
– RNM si la sospecha lo amerita, (a pesar de que todo el mundo manda TAC, no tiene indicación, la indicación es resonancia magnética nuclear).

Un médico general debe estar en la capacidad de realizar un adecuado enfoque diagnóstico y de manejo inicial en psiquiatría y que TODO primer episodio psicótico es de manejo HOSPITALARIO.

 

BIBLIOGRAFÍA
– American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013.
– Griswold KS, Del Regno PA, Berger RC. Recognition and differential diagnosis of psychosis in primary care. Am Fam Physician. American Family Physician; 2015;91(12):856–63.