Trastorno obsesivo compulsivo

 

Historia del Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)

Del Latín obsidere, que significa asediar, bloquear.

Esquirol (1838): Acuñó el término monomanía en su diccionario de ciencias médicas, describiéndolo como “un delirio limitado a un sólo tema o a un cierto número de ellos, con excitación y predominio de una pasión alegre y expansiva”

Morel (1866): Acuñó el término delirio emotivo, sugiriendo que en la génesis de la idea obsesiva estaban implicadas las emociones.

Janet (1903): Considera que las funciones mentales tienen estratos superiores e inferiores, siendo los últimos más antiguos y simples que los primeros. Clasificó las neurosis en tres grandes grupos: neurastenia, la histeria y la psicastenia, categoría que englobaba los fenómenos obsesivos, fobias, tics, hipocondría e incluso algunas formas de epilepsia.

Richard von Krafft-Ebing acuñó, en 1867, el término “Zwansgvorstellung” para hacer referencia a los pensamientos irresistibles

Carl Westphal (1877) neurólogo y psiquiatra alemán, equiparó representaciones a ideas y sugirió que los estados obsesivos se debían a un trastorno de la función intelectual; Este autor estableció una distinción entre presentaciones como actos mentales puros (ideas obsesivas o rumiaciones) y como indicadores de la acción (compulsiones).

Sigmund Freud (1895): neurosis. La autonomía real de los trastornos obsesivos se debe evidentemente a Freud  En 1895 en su trabajo “Obsesiones y Fobias, su mecanismo físico y su etiología” distinguió entre:

a Las obsesiones verdaderas –idea impuesta al paciente asociada a diversos estados emocionales (angustia , duda, cólera, remordimiento).

b Las fobias cuyo afecto básico sería siempre la ansiedad.

 

Definición

El TOC es definido de forma muy similar en las guías canadienses, británicas, el DSM 5 y las de guías de psiquiatría biológica.

Se trata de un trastorno consistente en la aparición de obsesiones, definidas como ideas, imágenes o impulsos intrusivos, repetitivos, que causan angustia por la interferencia que generan en el ámbito social y ocupacional, consumiendo un tiempo considerable del día. Pueden estar asociadas a rituales físicos (lavarse las manos, ordenar, comprobar las cosas) o mentales (rezar, contar, repetir palabras en silencio) que son repetitivos y buscan disminuir la ansiedad generada por la obsesión o evitar un suceso temido, denominados compulsiones.

El TOC hace parte de la lista de las 20 enfermedades más incapacitantes de la OMS.

Las ideas obsesivas se pueden clasificar en 4 dominios tomando las obsesiones y compulsiones como una respuesta frente a una amenaza:

1. Dominio agresivo: Miedo frente a mi bienestar y el de mis seres amados lo que se traduce en imágenes e ideas obsesivas sobre separación o pérdida.
   Ejemplos: El niño que de forma ritual le pide a la madre que le lea todas las noches para asegurarse que la madre está cerca y segura o el padre que verifica a lo largo de toda la noche que su hijo duerme tranquilo en su habitación.
2. Dominio de seguridad física: Miedo frente al mi ambiente, el hogar. Acá influye la simetría y exactitud de los objetos de mi hogar. Esto lleva a compulsiones de verificación sobre la posición de las cosas.
3. Dominio de limpieza del ambiente: Miedo a la falta de higiene propia y de mi ambiente. Esto lleva a compulsiones como el lavado excesivo de manos, no prestar objetos o no tocar objetos que no sean propios y conductas de limpieza excesivas sobre la casa.
4. Dominio de privación: Miedo frente a tener recursos esenciales y compulsiones de verificación sobre si se tienen en suficiente cantidad

 

Otra forma de clasificar las obsesiones y compulsiones es dividirlas en seis grupos, así:

1. Higiene
2. Seguridad o daño
3. Actos de agresión no deseados
4. Pensamientos sexuales o religiosos prohibidos
5. Simetría y exactitud
6. Duda patológica

 

Epidemiología

Según esta revisión del NEJM de 2014, es la 4° enfermedad psiquiátrica más común, con una prevalencia a 12 meses del 0.7 – 1.2% y para la vida del 1 – 3%.

Tiene una relación Hombres a Mujeres de 1:1 que varía un poco en la infancia. Presenta una comorbilidad muy alta (60-90%) con otros trastornos mentales y de los pacientes que presentan sintomatología, solo buscan tratamiento entre el 14 – 56%, retardando el diagnóstico hasta 10 años posterior al inicio de los síntomas.

Tiene dos edades de inicio, una en la infancia alrededor de los 10 años, con una relación de 2:1 hombre a mujer y con una heredabilidad entre el 45-65%. En la adultez temprana la edad media de inicio son los 21 años, aquí se iguala la relación 1:1 hombre a mujer y su heredabilidad es del 27-47%. Es la 4° enfermedad psiquiátrica más común en EEUU.

Sin tratamiento, las cifras de remisión están alrededor del 20%.

Tiene una alta comorbilidad con otros trastornos mentales como el trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada y otras alteraciones como los tics.

1/4 de los paciente con TOC realizan intentos suicidas a lo largo de su vida.

Los costos de esta enfermedad para 1990 fueron de 8.4 billones US, para el 2005 solo en EEUU fueron de 10.6 billones US, lo que se traduciría al día de hoy en 3.33 x 10(12) millones de pesos.

Estos datos de prevalencia son bastante consistentes, se realizó un estudio en cinco regiones (Norteamérica, el caribe, Europa, medio oriente y la cuenca del pacífico) donde se encontró una prevalencia para la vida entre 1.9% (Corea) y 2.5% (Puerto Rico)

Como factores de riesgo para presentar TOC, en el estudio se describen el embarazo, los problemas maritales y la enfermedad o muerte de un familiar.

90% de los adultos sanos presentarán en algún momento ideas de corte obsesivo sin que esto signifique que padezcan TOC.

 

Comorbilidad con depresión

El TOC tiene una alta comorbilidad con otros trastornos mentales, principalmente depresión, pero también los trastornos ansiosos.

Describen una prevalencia entre 12.4% y 60.3%. En la mayoría de los casos, los síntomas de TOC preceden a los de TDM, esto porque uno de los síntomas principales del TOC es la ansiedad generada por la idea obsesiva, y la ansiedad es uno de los mejores predictores para el desarrollo de síntomas depresivos. Sugieren que los síntomas afectivos aparecen en respuesta al estrés y alteración funcional secundarios al TOC.

Se ha asociado esta comorbilidad al inicio más temprano del TOC y a presentar obsesiones más severas e incapacitantes.

En estos pacientes la psicoterapia con TCC no es tan efectiva, pues los síntomas depresivos disminuyen el compromiso del paciente en la confrontación (exposición y prevención de respuesta) y pueden llevar a creencias contraproducentes como “yo no merezco mejorar”. Por la parte farmacológica, los medicamentos de primera línea para manejo del TOC son los ISRS que también son antidepresivos.

 

Nueva clasificación DSM 5

En el DSM 5 se creó una nueva categoría diagnóstica llamada Trastorno obsesivo compulsivo y trastornos relacionados, donde el TOC salió del grupo de los trastornos de ansiedad.

Este nuevo grupo de trastornos está conformado por el TOC, el trastorno dismórfico corporal, la tricotilomanía, trastorno de acumulación, y excoriación, principalmente.

La justificación dada para ello es que presenta mayor utilidad clínica el agruparlos en un conjunto separado de los trastornos de ansiedad, si bien hacen la salvedad de existe una relación entre los trastornos de ansiedad y las patologías descritas en este grupo.

Se debe mencionar que esta nueva clasificación ha sido debatida por muchos autores expertos en el tema pues argumentan que no contempla la evitación como un criterio diagnóstico y exponen que existen actos neutralizadores que no cumplen con la definición de compulsión.

Los criterios son:

1. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas.
2. Consumen tiempo (>1 hora diaria) y afectan la funcionalidad
3. Los síntomas no son atribuibles a alguna sustancia u otra condición médica
4. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental

Especificadores: nivel de introspección (buena/aceptable, poca o ausente) y presencia o no de tics.

 

Escalas para TOC

Existen múltiples herramientas para orientar hacia el diagnóstico y hacer seguimiento de la respuesta al tratamiento, aquí tres de las más comunes:

Escala de obsesión-compulsión de Yale-Brown (Y-BOCS) (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale).

Es una escala clínica heteroaplicada, diseñada para valorar la gravedad y los tipos de síntomas del TOC. Analiza, tanto obsesiones como compulsiones, tiempo desperdiciado, interferencia, distrés, resistencia y control. Los ítems se presentan en forma de entrevista semiestructurada. Está validada en Colombia, su aplicación toma entre 30 y 45 minutos.

Inventario Maudsley de Obsesión-Compulsión (MOCI) (Maudsley Obsessional Compulsive Inventory).

Es un cuestionario de 30 ítems creado para distinguir las personas con TOC, de aquellas con rasgos de personalidad obsesivos. Es autoaplicada y tarda entre 10 y 15 minutos.

Inventario de Obsesiones de Leyton para niños (LOICV).

Es la escala de tamización más empleada en Estados Unidos y Europa, para la evaluación de obsesiones en la población infantil y adolescente. Está validada en Colombia.

 

TOC resistente y refractario

Hay una diferencia entre TOC resistente al tratamiento y TOC refractario al tratamiento.

Según Goodman, hablamos de TOC resistente al tratamiento cuando un paciente haya recibido dos ensayos terapéuticos con dos medicamentos ISRS diferentes por el tiempo adecuado (12 semanas) sin mejoría.

Según Shapira, TOC refractario al tratamiento implica un paciente con 3 ensayos terapéuticos con IRS, incluida clomipramina. Además, debe haber tenido 2 intentos de potenciación con 2 antipsicóticos atípicos y terapia cognitivo conductual sin lograr una disminución <25% en la escala Y-BOCS.

 

Tratamiento

IRS: inhibidores de recaptación de serotonina, TCC: terapia cognitivo conductual, ECP: estimulación cerebral profunda, TECAR: terapia electroconvulsiva con anestesia y relajación

 

Dosis

 

Medicamento	Dosis inicial	Aumentar dosis hasta
Citalopram	20mg	80mg
Escitalopram	10mg	40mg
Fluoxetina	20mg	80mg
Fluvoxamina	50mg	300mg
Sertralina	20mg	200mg
Paroxetina	50mg	60mg
Clomipramina	25mg	250mg

Adptado de: Borue, X., Sharma, M. and Hudak, R. (2015). Biological treatments for obsessive-compulsive and related disorders. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 6, pp.7-26.

 

En cuanto a antipsicóticos como potenciación, sugieren como primera línea aripiprazol o risperidona y segunda línea quetiapina u olanzapina (por los efectos metabólicos secundarios). No utilizar clozapina (aumenta las obsesiones).

 

Psicoterapia en TOC:

Si bien el tratamiento mediante psicoterapia del TOC se puede abordar desde escuelas como la psicoanalítica, donde se busca indagar el origen de las ideas obsesivas y las repeticiones compulsivas por medio de las asociaciones propias del paciente, para luego interpretar los mecanismos psíquicos inconscientes que están involucrados en la formación de los síntomas, la psicoterapia que más estudios tiene es la cognitivo conductual.

En ella se pueden encontrar varios tipos de terapia, como la de aceptación y compromiso de Hayes que busca aumentar la flexibilidad psicológica a través de la aceptación de los eventos privados del paciente (entendidos como pensamientos, sensaciones, emociones, etc.)

La terapia cognitivo conductual con exposición y prevención de respuesta es la psicoterapia con evidencia sólida en TOC y recomendada por las guías de manejo.

Las ventajas que presenta sobre la farmacoterapia son su efecto duradero aunque aclaran que hacen falta más estudios para determinar la duración de forma más precisa. No tiene efectos secundarios contra los múltiples que presenta la farmacoterapia y tiene una buena efectividad, con reportes de mejoría en el 60-83% de los pacientes.

Esta psicoterapia extingue el paradigma del refuerzo negativo entre obsesiones y compulsiones. Esto lo logra mediante 4 objetivos: la psicoeducación (se le enseña al paciente sobre su enfermedad, que la conozca y la acepte), desarrollar una jerarquía de los síntomas (para empezar a trabajar de forma ascendente desde las situaciones más leves hasta llegar a las más severas), entrenamiento cognitivo (donde se enseñan las estrategias cognitivas para hacer frente al TOC, lo que incluye valoración del riesgo, tolerancia a la ambigüedad, sobrevaloración de pensamientos, entre otros) y la exposición y prevención de respuesta que consiste en la exposición repetida y prolongada al estímulo o situación desencadenante para lograr una reducción de la respuesta de miedo, reconocer que estas situaciones NO son de alto riesgo y comprender que la ansiedad tiende a desaparecer si el paciente no hace nada.

 

Opciones quirúrgicas

Psicocirugía, también llamada Cirugía de los trastornos del comportamiento (CTC). Es una subespecialidad de la neurocirugía que se ocupa de la selección de pacientes, la definición de indicaciones y la elección de procedimiento quirúrgicos para el tratamiento de diversos trastornos psiquiátricos. Esta disciplina involucra a neurocirujanos, psiquiatras y neurólogos y se basa fundamentalmente en realizar intervenciones sobre distintas estructuras del sistema límbico.

Historia

El psiquiatra suizo Gottlieb Burckhardt fue el primero en realizar una psicocirugía en diciembre de 1888, posteriormente en 1891 publicó una serie de casos de seis pacientes con esquizofrenia. Realizó resecciones corticales bilaterales en Broca, Wernicke, y otras áreas parietales y temporales.

Resultados: un paciente murió y los otros 5 quedaron con secuelas graves.

El siguiente avance en la psicocirugía se atribuye al neurólogo Jhon Fulton (laboratorio de fisiología de primates de la universidad de Yale) y el psicólogo Carlyle Jacobsen. Le enseñaron a dos chimpancés, Becky y Lucy, a realizar una prueba y estudiaron la frustración de los animales cuando no la lograban completar.

Posteriormente realizaron una lobectomía frontal anterior unilateral en ambos chimpancés, sin observar ningún cambio. Pero cuando la hicieron bilateral, observaron que el comportamiento de frustración desapareció, además notaban una ausencia de ansiedad y de expresión emocional en los primates. Estos hallazgos se expusieron en en congreso internacional de neurología en Londrés, en 1935.

A este congreso había asistido el neurólogo portugués Antonio Egas Moniz quien ese mismo año junto con el neurocirujano Pedro Almeida Lima realizó la primera leucotomía frontal, consistente en destruir las fibras que conectaban el lóbulo frontal con el resto del cerebro.

Este procedimiento le mereció a Moniz el premio Nobel de medicina en 1949.

Posteriormente en EEUU, el neurólogo y psiquiatra Walter Freeman comienza a realizar en 1946 la leucotomía transorbitaria (tiernamente denominada ice-pick procedure). El instrumento era introducido 7cm en el lóbulo frontal a través del techo de la órbita y luego se giraba 15 grados para destruir las fibras blancas frontales.

Tenía varias ventajas, como que no se necesitaba neurocirujano ni anestesiólogo y se podía realizar de forma ambulatoria, de hecho Freenman recorrió estados unidos en el “Lobotomobile”. Se debe recordar que para la época no existían tratamientos farmacológicos efectivos para la enfermedad mental y que el destino de la gran mayoría de estos pacientes era la institucionalización.

A finales de los años 50 aparece la clorpromazina, esto asociado a los pobres resultados y graves secuelas llevó al abandono de la psicocirugía.

 

11.2 Circuitos neuronales del TOC

Se ha demostrado por tomografía por emisión de positrones que los paciente con TOC presentan un aumento del flujo sanguíneo y una mayor actividad metabólica en la corteza orbitofrontal, la porción anterior del giro cingulado y el núcleo caudado, mientras se observa un menor metabolismo en la corteza dorsolateral prefrontal.

Adicionalmente se ha demostrado una disminución en el metabolismo de la corteza orbitofrontal y el núcleo caudado luego de dar tratamiento que se relaciona con una mejoría sintomática.

En la patogénesis del TOC están implicados tres circuitos interconectados:

• El circuito de Papez
• El circuito basolateral
• El circuito cortico-estriado-pálido-tálamo-cortical

El circuito de Papez fue descrito en 1937 para teorizar las bases anatomo-fisiológicas de las emociones, dadas por conexiones entre el lóbulo frontal y las estructuras límbicas subcorticales.

Establece que el septum se conecta con el hipocampo a través del haz del cíngulo. A su vez, el hipocampo se conecta con el hipotálamo mediante el fornix, que termina en los cuerpos mamilares. Posteriormente viajarían a los núcleos talámicos anteriores y desde allí, nuevamente al cíngulo.

Adptado de: Bear, R., Fitzgerald, P., Rosenfeld, J. and Bittar, R. (2010). Neurosurgery for obsessive-compulsive disorder: Contemporary approaches. Journal of Clinical Neuroscience, 17(1), pp.1-5.

 

Siempre se debe remitir a un paciente con TOC para manejo por psiquiatría.

 

 

Bibliografía

1. Berrios GE. Historia De Los Trastornos Obsesivos. En: Estados Obsesivos. Vallejo Ruiloba 1 (Ed). Salvat. Barcelona, 1986.
2. Baldwin, D. S., Anderson, I. M., Nutt, D. J., Allgulander, C., Bandelow, B., den Boer, J. A., … & Malizia, A. (2014). Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorder and obsessive-compulsive disorder: a revision of the 2005 guidelines from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology, 28(5), 403-439.
3. Feygin, D., Swain, J. and Leckman, J. (2006). The normalcy of neurosis: Evolutionary origins of obsessive–compulsive disorder and related behaviors. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, 30(5), pp.854-864.
4. Jon E. Grant, J.D., M.D., M.P.H. N Engl J Med 2014; 371:646-653
5. Katzman et al. BMC Psychiatry 2014, 14(Suppl 1):S1
6. Storch, E. and Lewin, A. (n.d.). Clinical handbook of obsessive-compulsive and related disorders.
7. Abramowitz, J. and Jacoby, R. (2015). Obsessive-Compulsive and Related Disorders: A Critical Review of the New Diagnostic Class. Annual Review of Clinical Psychology, 11(1), pp.165-186.
8. García, N. B., & Restrepo, D. L. (2017). Instrumentos de evaluación del trastorno obsesivo compulsivo: revisión. Poiésis, 1(32), 101-115.
9. Rueda, G.E., Díaz, L.A., Escobar, M., Franco, J.A., Navarro, A.A. & Cadena, L.P. (2007). Validación del Inventario de Obsesiones de Leyton, versión corta, en niños y adolescentes de Bucaramanga (Colombia). Atención Primaria, 39 (2), 75-80. doi:10.1157/13098674
10. Borue, X., Sharma, M. and Hudak, R. (2015). Biological treatments for obsessive-compulsive and related disorders. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 6, pp.7-26.
11. Lewin, A., Wu, M., McGuire, J. and Storch, E. (2014). Cognitive Behavior Therapy for Obsessive-Compulsive and Related Disorders. Psychiatric Clinics of North America, 37(3), pp.415-445.
12. Yampolsky C, Bendersky D. Cirugía de los trastornos del comportamiento: el estado del arte. Surgical Neurology International. 2014;5(Suppl 5):S211-S231.
13. Bear, R., Fitzgerald, P., Rosenfeld, J. and Bittar, R. (2010). Neurosurgery for obsessive-compulsive disorder: Contemporary approaches. Journal of Clinical Neuroscience, 17(1), pp.1-5.