Trastorno oposicionista desafiante

Resumen de un par de artículos sobre TOD y los criterios diagnósticos del DSM 5.

 

El trastorno oposicionista desafiante (TOD) se define como un patrón recurrente de conducta negativista, desafiante, desobediente y hostil dirigido a las figuras de autoridad.  Apareció por primera vez en el DSM-III.

 

Epidemiología

La prevalencia del TOD se estima en aproximadamente del 2-16% y la comorbilidad más frecuente de este trastorno es el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). El 40-60% de los niños con TDAH tendrá TOD y el 69-80% de los niños con TOD tendrá TDAH, por eso algunos autores refieren que es difícil determinar si los problemas de conducta representan un trastorno comórbido o si simplemente son una de las manifestaciones principales del TDAH. Cuando se presentan ambos, los pacientes tienen una mayor persistencia y severidad en los problemas de conducta, son más rechazados por sus pares y tienen más dificultades académicas. Adicionalmente tienen más comorbilidades psiquiátricas y producen una mayor disfuncionalidad familiar.

Cuando los pacientes no mejoran del TOD a pesar de un adecuado tratamiento, se debe sospechar trastorno por abuso de sustancias.

Tener TOD aumenta el riesgo de padecer en la adolescencia trastorno de conducta (TC) y trastorno de personalidad antisocial (TPA) en la adultez.

Los niños con TOD se suelen identificar a partir de los 2-3 años por motivo de sus conductas disruptivas aunque no se limita a un grupo de edad específico. La disrupción familiar que ocasionan puede ser muy importante y crea serios problemas en la convivencia familiar

 

Etiología

Factores biológicos:

• Antecedentes familiares de trastorno disruptivo, TDAH, trastorno por abuso de sustancias y trastornos del estado del ánimo
• Temperamento
• Exposición a toxinas in útero (nicotina)
• Desnutrición
• Anormalidades en la corteza prefrontal y alteraciones en neurotransmisores (serotonina, dopamina y noradrenalina)
• Niveles bajos de cortisol y elevados de testosterona.

 

Factores psicológicos

• Comparte manifestaciones comportamentales de los apegos inseguros, como un signo hacia un padre insensible.
• Incapacidad para entender las claves sociales, atribuyen intenciones hostiles alos pares sin motivo, mayor dificultad para resolver problemas y esperan ser recompensados por comportamientos agresivos.

 

Factores sociales

• Pobreza, violencia en la comunidad.
• Disfunción familiar con ausencia de supervisión por parte de los padres, ausentismo parental, pautas de disciplina inconsistentes. Las separaciones matrimoniales y la adversidad familiar en general se mostraron cuatro veces más frecuentes en niños con TOD
• Antecedente de abuso.

 

Se ha visto que las funciones ejecutivas también están implicadas en el desarrollo de las conductas disruptivas, como alteraciones en la memoria de trabajo, la autorregulación, la flexibilidad cognitiva o capacidad de cambio y la habilidad para resolver problemas gracias a la planificación y organización.

Estos déficit en las funciones ejecutivas afectan a la capacidad del niño a responder de forma adaptativa al entorno o a las directrices del adulto

 

Presentación clínica

Patrones de comportamiento negativistas, hostiles, desafiantes, agresivos y en ocasiones vandálicos. La mayoría de estos comportamientos son dirigidos hacia una figura de autoridad.

Los síntomas no solo aparecen en el contexto de un episodio psicótico o del ánimo.

Algunos autores sugieren diferencias en los síntomas por género, argumentando que las mujeres con TOD presentan comportamientos más indirectos, verbales (más palabras que actos) y relacionales.

 

Criterios DSM 5 para TOD

1. Un patrón de enfado/ irritabilidad, discusiones/actitud desafiante o vengativa que dura por lo menos seis meses, que se manifiesta por lo menos con cuatro síntomas de cualquiera de las categorías siguientes y que se exhibe durante la interacción por lo menos con un individuo que no sea un hermano.

Enfado/irritabilidad
1. A menudo pierde la calma.
2. A menudo está susceptible o se molesta con facilidad.
3. A menudo está enfadado y resentido.
Discusiones/actitud desafiante
4. Discute a menudo con la autoridad o con los adultos, en el
caso de los niños y los adolescentes.
5. A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de figuras de autoridad o normas.
6. A menudo molesta a los demás deliberadamente.
7. A menudo culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento.
Vengativo
8. Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos seis meses.

Nota: Se debe considerar la persistencia y la frecuencia de estos comportamientos para distinguir los que se consideren dentro de los límites normales, de los sintomáticos. En los niños de menos de cinco años el comportamiento debe aparecer casi todos los días durante un periodo de seis meses por lo menos, a menos que se observe otra cosa. En los niños de cinco años o más, el comportamiento debe aparecer por lo menos una vez por semana durante al menos seis meses, a menos que se observe otra cosa. Si bien estos criterios de frecuencia se consideran el grado mínimo orientativo para definir los síntomas, también se deben tener en cuenta otros factores, por ejemplo, si la frecuencia y la intensidad de los comportamientos rebasan los límites de lo normal para el grado de desarrollo del individuo, su sexo y su cultura.

1.  Este trastorno del comportamiento va asociado a un malestar en el individuo o en otras personas de su entorno social inmediato (es decir, familia, grupo de amigos, compañeros de trabajo) o tiene un impacto negativo en las áreas social, educativa, profesional u otras importantes.
2.  Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico, un trastorno por consumo de sustancias, un trastorno depresivo o uno bipolar. Además, no se
   cumplen los criterios de un trastorno de desregulación perturbador del estado de ánimo.

Especificar la gravedad actual:
Leve: Los síntomas se limitan a un entorno (p. ej., en casa, en
la escuela, en el trabajo, con los compañeros).
Moderado: Algunos síntomas aparecen en dos entornos por lo
menos.
Grave: Algunos síntomas aparecen en tres o más entornos.

 

Diagnósticos diferenciales

TDAH, trastronos de ansiedad (el TOD aparece como forma para lidiar con los síntomas ansiosos).

 

Tratamiento

Prevención

Se pueden dar en clínicas y colegios. Para edad pre escolar, las visitas a las casas han mostrado resultados positivos. Para la edad escolar, los programas de prevención se enfocan en estrategias de educación parental mediante psicoeducación enfocada a la enseñanza de estrategias para mejorar las habilidades sociales, manejo de la ira y resolución e conflictos. En los adolescentes, la psicoeducación debe incluir entrenamiento en habilidades sociales, terapia cognitiva, entrenamiento vocacional y preparación académica.

 

Intervención conductual

El primer paso consiste en diferenciar si la conducta de un niño se enmarca en una variante de la normalidad o bien se debe considerar patológica teniendo en cuenta los parámetros de persistencia, frecuencia e intensidad.

Se debe tener en cuenta que las malas conductas forman parte de la conducta normal de la infancia. En estos casos el abordaje consiste simplemente en una intervención educativa, determinada por el modelo educativo de las familias, sin embargo, las medidas educativas convencionales suelen fracasar en los pacientes con TOD.

Según este planteamiento, la intervención debe ir encaminada a mostrarle quién manda y cuál es la conducta correcta, para que de este modo el niño obedezca pues son niños tozudos, manipuladores, coercitivos, maleducados, controladores, desafiantes y que buscan llamar la atención.

Enfoque conductista: Defiant Children

Parte de la idea de que la mala conducta es la consecuencia de prácticas parentales inadecuadas (inconsistentes, no contingentes). La conducta oposicionista es eficaz para manipular a los adultos y los programas de intervención abarcan todos los contextos: familiar, escolar y del propio niño.

El enfoque se denomina ABC (Antecedents, Behavior, Consecuences). Es un programa de base conductista  que contempla la intervención de los padres mediante unas pautas muy estructuradas y sistematizadas. Consta de ocho pasos y se sustenta en la suposición de que las conductas positivas tenderán a incrementarse si el niño recibe un premio o un reconocimiento por ellas, en tanto que la conductas negativas tenderán a extinguirse si son ignoradas o reciben consecuencias negativas.

Los métodos utilizados son:

– Definir una lista de conductas (la prioridad es el cumplimiento).
– Un menú de premios y castigos (ignorar conductas inadecuadas, tiempo fuera).
– Un sistema de fichas.

Los primeros cuatro pasos están orientados a que los propios padres cambien la conducta y la relación con sus hijos. A partir del quinto paso es cuando el cambio empieza a darse también en el niño.

Estructura de las sesiones del programa Barkley.
1. Aprenda a prestar atención positiva a su hijo
2. Use el poder de su atención para conseguir que obedezca
3. Dé órdenes de forma eficaz
4. Enseñe a su hijo a no interrumpir actividades
5. Establezca en casa un sistema de recompensas con fichas
6. Aprenda a castigar el mal comportamiento de forma constructiva
7. Amplíe el uso del tiempo fuera
8. Aprenda a controlar a su hijo en lugares públicos

 

Enfoque cognitivo

Desarrollado por Greene y se centra en las conductas inflexibles y/o explosivas. Parte de la idea de que la conducta del niño se debe a un retraso en el desarrollo de habilidades cognitivas concretas (habilidades ejecutivas, habilidades en el procesamiento del lenguaje, habilidad para regular las emociones, flexibilidad cognitiva y habilidades sociales) o tiene dificultades para llevar a la práctica estas habilidades cuando son necesarias. Por tanto, el problema conductual debe contemplarse como un trastorno de
aprendizaje centrado en una disfunción cognitiva. Se centra más en la cognición que en la conducta; es decir, la aproximación al trastorno de conducta parte de la premisa de que el niño puede realizar las cosas de forma correcta si dispone de las habilidades necesarias.

También se basa en las relaciones recíprocas existentes entre el niño y el adulto. Se enfatiza que la regulación de las emociones, la tolerancia a la frustración y la habilidad para resolver problemas por parte del niño no se desarrollan independientemente, sino que dependen, en gran parte, de la manera y de los
modelos usados por los adultos para enseñar a los niños. Este modelo cree que el resultado de la conducta depende del grado de compatibilidad entre las características del niño y las del adulto.
Desde esta perspectiva, el comportamiento oposicionista debe considerarse influenciado por una  incompatibilidad entre padres e hijos. El primer objetivo consiste en resolver aquellos puntos
en los que se observan incompatibilidades entre las dos partes.

Cuando aparece la frustración en una situación determinada y ésta puede desencadenar una conducta explosiva, empieza el abordaje terapéutico. Se tiene que encontrar la explicación cognitiva de cuáles son las funciones que no tiene. La conducta explosiva se da cuando las demandas cognitivas superan la capacidad del niño para responder de forma adaptativa.

Categorización de las conductas disruptivas.
Conductas del cesto A
– Riesgo de hacerse daño
– Agresión física a otro
– Riesgo de romper o estropear
– Atentar contra la propiedad ajena (Ejemplos: pegar, robar)
Conductas del cesto B
– Conductas sin riesgo propio o ajeno, pero que generan problemas importantes en la dinámica familiar (Ejemplos: negarse a acudir con la familia a un evento importante, demandas desmesuradas)
Conductas del cesto C
– Conductas inadecuadas que no generan riesgos por sí mismas y no generan problemas importantes en la dinámica familiar (Ejemplos: andar descalzo, decir tacos, no querer comer lentejas, no seguir las normas de ‘urbanidad’, comer con los dedos, levantarse de la mesa)

 

Se debe ubicar cada una de las conductas en una de las tres categorías expuestas. Si la conducta corresponde al cesto A, la prioridad está en reprimir la conducta; en esta situación no se discute, no se argumenta, no se grita; simplemente se reprime la conducta y el adulto impone su autoridad.

Las conductas del cesto B son las más importantes para incidir en la mejoría de las habilidades básicas, se intenta que el niño sea capaz de modular su conducta basándose en la reflexión, flexibilidad y autocontrol por lo que para resolver de forma conjunta el problema se precisa empatía, definir el problema y realizar una invitación para solucionarlo.

Las conductas del cesto C son las más frecuentes y, por tanto, la causa más común de discusiones domésticas. Lo adecuado en las situaciones C es ‘por ahora no intervenir’. No prohibir, sin que ello signifique aceptar que tal conducta es adecuada. De este modo, la autoridad o influencia paterna no se resiente, puesto que no hay ninguna contravención de las reglas.

Intervención con fármacos

Pueden ser de gran ayuda:

• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (sertralina, fluoxetina, paroxetina): cuando existe un componente importante de ansiedad o conducta obsesiva.
• Estimulantes, inhibidores selectivos de la recaptación de dopamina (metilfenidato): cuando existe comorbilidad con el TDAH y el problema conductual está relacionado
  con la impulsividad, el autocontrol o la dificultad para procesar la información del entorno. es preciso no hacer descansos de fin de semana o vacaciones terapéuticas.
• Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (atomoxetina): También indicado para el TDAH, indicado cuando exista un componente de ansiedad.
• Antipsicóticos atípicos (risperidona, aripiprazol): Principalmente en problemas de conducta en niños con trastorno de espectro autista, pero pueden ser usados en casos de conducta agresiva de carácter grave.

 

 

Bibliografía:

• Steiner, H., & Remsing, L. (2007). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with oppositional defiant disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 46(1), 126-141.
• Rigau-Ratera, E., García-Nonell, C., & Artigas-Pallares, J. (2006). Tratamiento del trastorno de oposición desafiante. Rev Neurol, 42(Supl 2), S83-S88.
• American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.