Trastorno Esquizoafectivo

El doctor Guillermo Soto, residente de primer año de psiquiatría realizó este resumen que expone el conocimiento básico sobre el trastorno esquizoafectivo y su tratamiento.

El trastorno Esquizoafectivo comparte características de la Esquizofrenia y de los Trastornos afectivos o del estado de ánimo. No tiene mucha evidencia sólida a nivel de estudios, por lo que es un diagnóstico todavía debatido a nivel internacional.

Historia

George H. Kirby en 1913 y August Hoch en 1921 describieron pacientes con características mixtas de Esquizofrenia y un Trastorno del ánimo, pero sin el deterioro propio de la demencia precoz, por lo que los clasificaron en el grupo de las psicosis maníaco depresivas de Emil Kraepelin.

Jacob Kasanin introdujo el término Trastorno Esquizoafectivo para referirse a estos pacientes. Describió que el inicio de los síntomas era repentino y de aparición habitual en la adolescencia, los pacientes presentaban un buen funcionamiento premórbido y con frecuencia los síntomas eran precedidos por un factor estresante. Kasanin creía que estos pacientes presentaban una variación de la Esquizofrenia y entre 1933 y 1970 se utilizaba el término Trastorno Esquizoafectivo indistintamente con Esquizofrenia atípica, Esquizofrenia de buen pronóstico, Esquizofrenia remitente y psicosis cíclica. Después de 1970, se demostró que el Carbonato de Litio era un tratamiento efectivo y específico para estos pacientes, por lo que el concepto de Trastorno Esquizoafectivo se inclinó a favor de un Trastorno del estado del ánimo.

Epidemiología

La prevalencia es inferior al 1%, posiblemente entre el 0.5% y el 0.8%, aunque estos datos son estimaciones por la variación en los estudios. En cuanto a las diferencias entre sexos, lo que se ha encontrado es que aproximadamente el mismo número de hombres y de mujeres presentan el subtipo bipolar, mientras que más del doble de mujeres que de hombres presentan el subtipo depresivo. Al comparar los subtipos con relación a la edad de presentación, el subtipo depresivo es más frecuente en adultos mayores, mientras que el subtipo maníaco se presenta con mayor frecuencia en adultos jóvenes. La edad de inicio en las mujeres es más tardía que en los hombres, similar a lo que ocurre en la Esquizofrenia y en los hombres es más frecuente encontrar conductas antisociales y afecto inadecuado.

Etiología

Se desconoce la causa del Trastorno Esquizoafectivo.

Las hipótesis postulan:

• Un tipo de Esquizofrenia.
• Un tipo de Trastorno del estado de ánimo.
• Una expresión simultánea de ambos.
• Un tercer tipo indiferenciado de psicosis.
• Todas las posibilidades anteriores.

Los estudios genéticos realizados en el gen DISC1, localizado en el cromosoma 1q42, sugieren su posible implicación tanto en el Trastorno Esquizoafectivo como en la Esquizofrenia y en el Trastorno Afectivo Bipolar.

Estos pacientes tienen un mejor pronóstico que los que tienen diagnóstico de Esquizofrenia y peor pronóstico que los pacientes con Trastornos del estado de ánimo. Tienen una mejor evolución y responden mejor al Litio que los pacientes con Esquizofrenia.

Clínica

Son pacientes que presentan episodios en los cuales la sintomatología es principalmente afectiva, es decir, síntomas maníacos (aumento de la energía, ánimo elevado, exaltado y desbordante, disminución en la necesidad de dormir, alteraciones en la concentración, ideas de grandiosidad), hipomaníacos o depresivos (ánimo triste, anhedonia, alteraciones en la concentración, disminución en el apetito, alteraciones del sueño, cogniciones depresivas) pero también presentan episodios dónde el núcleo psicopatológico no son las alteraciones afectivas sino la psicosis (ideas delirantes, alucinaciones, comportamiento desorganizado).

Diagnóstico

El médico debe diagnosticar con precisión la enfermedad afectiva, garantizando que cumpla con los criterios para un episodio maníaco o depresivo y determinar la duración exacta de cada episodio.

Criterios diagnósticos del DSM-5:

1. Un período ininterrumpido de enfermedad durante el cual existe un episodio de alteración mayor del estado de ánimo (maníaco o depresivo mayor) concurrente con el criterio A de Esquizofrenia:
   • Presencia de uno o más de los siguientes síntomas. Al menos uno de ellos ha de ser 1, 2 o 3.
     3. Discurso desorganizado.
     4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico.

1. Delirios o alucinaciones durante dos o más semanas en ausencia de un episodio mayor del estado de ánimo (maníaco o depresivo mayor) durante todo el curso de la enfermedad.
2. Los síntomas que cumplen los criterios de un episodio mayor del estado de ánimo están presentes durante la mayor parte de la duración total de la fase activa y residual de la enfermedad.
3. El trastorno no se puede atribuir a los efectos de una sustancia u otra afección médica.

Especificadores:

• Tipo bipolar: este subtipo se aplica si un episodio maníaco forma parte de la presentación. También se pueden producir episodios depresivos mayores.
• Tipo depresivo: este subtipo sólo se aplica si episodios depresivos mayores forman parte de la presentación.
• Con catatonía.

Diagnóstico diferencial:

Inicialmente se deben considerar con diagnósticos diferenciales todas las posibilidades de trastornos que alteren el estado de ánimo y del espectro de la Esquizofrenia. Deben descartarse causas orgánicas de los síntomas, incluído uso de sustancias psicoactivas. Es importante también considerar trastornos neurológicos y determinar si el paciente requiere una neuroimagen o un electroencefalograma, por ejemplo, para descartar un trastorno epiléptico que se caracteriza cuando presenta psicosis, por paranoia, alucinaciones e ideas autorreferenciales.

Evolución y pronóstico:

Por las dificultades e incertidumbres en el diagnóstico del Trastorno Esquizoafectivo, es complicado determinar su evolución y pronóstico a largo plazo. Se puede pensar que, por su definición, los pacientes presentarán una evolución similar a un trastorno del estado del ánimo episódico, una evolución esquizofrénica crónica o un desenlace intermedio.

Tratamiento:

Los estabilizadores del estado de ánimo son los más utilizados en este tipo de pacientes, si bien la evidencia es escasa. Estudios han demostrado que la Carbamazepina es superior al Carbonato de Litio en el tratamiento de Trastorno Esquizoafectivo subtipo depresivo, hay estudios que apoyan el uso de divalproato y la lamotrigina aunque falta evidencia sólida a partir de estudios en poblaciones específicas con el diagnóstico. La recomendación es siempre medir periódicamente las concentraciones plasmáticas de estos medicamentos para evitar dosis tóxicas o infra terapéuticas, asociadas a hemograma, función tiroidea, hepática y renal.

La combinación de terapia farmacológica con la terapia familiar, formación de habilidades psicosociales y rehabilitación cognitiva ha mostrado un efecto benéfico para la readaptación social y familiar de estos pacientes.

Los medicamentos más estudiados son los antipsicóticos atípicos, aunque los estudios son pocos. Hay estudios con olanzapina y risperidona pero la paliperidona es el único que ha sido probado en un estudio contra placebo. Las que menos evidencia tienen son la clozapina, la quetiapina y el amisulpride.

En cuanto antidepresivos, se utilizan tanto para episodios depresivos como para los síntomas depresivos subsindrómicos en la esquizofrenia, por lo que alguna evidencia sugiere que podrían ser útiles, sin embargo hacen falta estudios. Los más estudiados son fluoxetina, sertralina y citalopram.

En estudios a largo plazo para evaluar terapia de mantenimiento, solo se han hecho estudios con olanzapina. También se ha utilizado terapia electroconvulsiva como mantenimiento con buenos resultados pero nuevamente, los estudios son muy escasos.

En cuanto a psicoterapia, los estudios son muy pocos y se recomienda psicoeducación, terapia de aceptación y compromiso como evidencia extrapolada de estudios en pacientes con bipolar o esquizofrenia.

 

Para el médico no psiquiatra, recordar los paraclínicos de rigor, los síntomas que lo caracterizan para determinar si el paciente se encuentra en un episodio agudo o está compensado y remitir al especialista.

 

Bibliografía

1. Sadock, B. J., Sadock, V. A., & Ruiz, P. (2015). Kaplan & Sadock’s synopsis of psychiatry: Behavioral sciences/clinical psychiatry(Eleventh edition.). Philadelphia: Wolters Kluwer.Murru, A., Pacchiarotti, I., Nivoli, A.
2. A., Grande, I., Colom, F., & Vieta, E. (2011). What we know and what we don’t know about the treatment of schizoaffective disorder. European Neuropsychopharmacology, 21(9), 680-690.