Síndrome de Wernicke-Korsakoff

Historia

Karl Wernicke fue un neuropsiquiatra alemán que nació en 1848, estudió en Breslau y posteriormente en Berlín y Viena. En 1881 describió una nueva enfermedad gracias al caso de una mujer que se intentó suicidar con ácido sulfúrico y posteriormente, dos casos de hombres alcohólicos. Los tres pacientes presentaron alteración aguda de estado mental, ataxia y oftalmoplejía.

Sergei Korsakoff fue un neuropsiquiatra ruso que nació en 1854, estudió en la universidad de Moscú y posteriormente en Viena junto a Theodor Meynert, anatomista del sistema nervioso. Entre 1889 publicó un artículo sobre el síndrome que llamo cerebropatía psíquica toxémica, consistente en amnesia, desorientación temporal y espacial y confabulación.

Ambos científicos estaban hablando de una misma patología, sin embargo nunca se conocieron.

Hacia finales del siglo XIX e inicios del XX comenzaron a surgir las hipótesis sobre la etiología del síndrome en pacientes no alcohólicos, con vómito persistente, anemia perniciosa, cáncer gástrico o desnutrición severa, lo que orientaba hacia un probable déficit dietario. Dedujeron que los síntomas se debían a la falta de vitamina B1 (tiamina) gracias a los estudios sobre Beriberi en 1911 y en 1936 lograron sintetizar tiamina artificial, observando una mejoría de todos los síntomas en la mayoría de pacientes, sin embargo una parte de la población desarrolló fallas en la memoria como las descritas por Korsakoff a finales del siglo XIX.

Gracias a estos hallazgos y posterior a la segunda guerra mundial, se recomendó el uso de harina fortificada lo que redujo significativamente la prevalencia de esta patología por deprivación en la dieta. Actualmente más del 90% de los casos de encefalopatía de Wernicke son secundarios al alcoholismo.

 

¿Qué es?

El síndrome de Wernicke-Korsakoff es un conjunto de síntomas secundarios a la deficiencia de tiamina. La encefalopatía de Wernicke consiste en alteraciones reversibles de la esfera mental, descritas clásicamente como una tríada consistente en confusión aguda, ataxia y oftalmoplejia. Cuando a esto se le suman amnesia y confabulación, hablamos del síndrome de Korsakoff, el cual es irreversible.

La prevalencia del Wernicke en pacientes alcohólicos es del 12.5% contra un 2% en la población general.  Otras patologías en las que se ha reportado esta patología son el SIDA (10%), pacientes postrasplante de médula ósea (5.5%), luego de cirugía bariátrica, en hiperémesis gravídica, neoplasias, pancreatitis aguda, tirotoxicosis y enfermedad de Crohn.

 

La tiamina

Es la vitamina B1, soluble en agua y esencial para el metabolismo de la glucosa. Looos requerimientos en la dieta diaria son de 1.1-1.2mg. Se localiza principalmente en músculos, hígado, corazón y cerebro y los síntomas neuropsiquiátricos aparecen cuando las reservas son <20%.

Esta atraviesa por difusión facilitada la barrera hematoencefálica pero también puede ingresar a través del plexo coroideo por transporte activo. En las neuronas y las células de la glía, es necesaria para la síntesis de ácidos nucleicos, neurotransmisores, mielina y compuestos energéticos como el ATP.

Factores que influyen en la deficiencia de tiamina en los pacientes alcohólicos

1. Cambios en la dieta: Los pacientes alcohólicos cambian la dieta de alimentos balanceados y ricos en vitaminas hacia alto consumo de carbohidratos.
2. Alteraciones en la absorción: La absorción de la tiamina se ve alterada a nivel intestinal luego de la ingesta aguda de alcohol.
3. Aumento de pérdidas: Las células epiteliales renales disminuyen la capacidad de reabsorción de tiamina con el alcohol.
4. Cirrosis alcohólica: Se altera la capacidad de almacenamiento hepática de tiamina, disminuyendo un 73%.
5. Alteraciones enzimáticas: La actividad enzimática de la tirofosfokinasa se altera, disminuyendo la disponibilidad de tiamina pirofosfato (la forma activa de tiamina prevalente en el sistema nervioso central).
6. Hipomagnesemia: Es una condición común en los alcohólicos y el magnesio es un cofactor necesario para la utilización de la tiamina.

 

Otras condiciones que no implican alcoholismo pero que también pueden producir deficiencia de tiamina se reúnen en 4 grupos: no disponibilidad (desnutrición, malabsorción, vómito persistente), alteración en la utilización (deficiencia en cofactores, quimioterapia), uso acelerado (tirotoxicosis, infección, cáncer, convulsiones) o aumento en las pérdidas (hemodiálisis).

 

¿Qué pasa?

El déficit de tiamina lleva a edema citotóxico y aumento en el volumen de los astrocitos en los primeros cuatro días. Luego de siete a diez días, comienza la disfunción endotelial, la liberación de óxido nítrico y la liberación de glutamato del espacio intra al extracelular. Todo esto lleva a la producción de radicales libres, edema vasogénico y aumento en la permeabilidad de la barera hemato-encefálica. Dos semanas después de la depleción, hay acidosis láctica y fragmentación del ADN neuronal, con daño estructural irreversible y necrosis.

 

Síntomas y diagnóstico

La sintomatología puede ser variada, las alteraciones del estado mental comprenden desorientación, somnolencia, apatía, lenguaje incoherente, alteraciones leves en la memoria, ansiedad, miedo, estupor y coma. La oftalmoplejia no es el único signo ocular, también puede haber nistagmus, parálisis del recto lateral, mirada conjugada, hemorragias retinales, ptosis palpebral, escotomas, visión borrosa, diplopía y fotofobia. Además de ataxia, el paciente también puede presentar otros signos cerebelares como disdiadococinesia y diartria. Como los signos se comparten con otras patologías de sistema nervioso central, el síndrome de Wernicke puede pasarse por alto en muchas ocasiones.

La sensibilidad de la tríada es baja, solo el 16% cumplen las tres características. De los síntomas, el más común es la confusión (82%), seguido por los síntomas oculares (29%) y la ataxia (23%).

Laboratorio: Si bien se puede medir tiamina en sangre, no es costo efectivo por lo que no se ordena.

Neuroimagen: Los estudios muestran cambios a nivel del tálamo medial, cuerpos mamilares, región periacueductal y del tectum del mesencéfalo en la resonancia magnética. La tomografía NO TIENE UTILIDAD en esta patología.

 

Criterios de Caine

La clínica sigue siendo la herramienta más certera para el diagnóstico. Caine propuso criterios diagnósticos basado en pacientes con consumo crónico de alcohol que definió como 80gr de etanol/día durante la mayoría de la vida adulta. Estos criterios se probaron en un estudio con 106 pacientes y mostraron una sensibilidad del 85% y una especificidad del 100%.

Diagnóstico de encefalopatía de Wernicke

Debe cumplir dos de los cuatro siguientes:

1. Signos oculares.
2. Signos cerebelares.
3. Confusión o alteraciones de la memoria leves.
4. Síntomas o signos de desnutrición.

 

Progresión de la enfermedad

Progresan a Korsakoff entre el 56 al 84% de los pacientes alcohólicos con Wernicke, dependiendo mucho del acceso al tratamiento oportuno.

Las causas de muerte generalmente se deben a una enfermedad comórbida. Entre las más comunes están neumonía y cirrosis.

 

Tratamiento

El tratamiento consiste en la reposición de tiamina. Inicialmente debe ser intravenoso para asegurar concentraciones elevadas de tiamina en sangre que difundan a sistema nervioso central, sin embargo la dosis de reposición no ha sido bien establecida y hay múltiples esquemas de reposición con dosis entre los 100 y los 500mg por dosis. En el paciente hospitalizado el tratamiento debe ser intravenoso, la absorción de la tiamina oral es errática por todos los factores ya revisados previamente. Además, siempre se debe tener en cuenta niveles de magnesio y corregirse en caso de estar alterados.

*Dato: En Colombia, la ampolla de tiamina viene de 100mg. Se debe administrar diluida y el tiempo recomendado de infusión es de 30 minutos.

 

Esquema del Royal College of Physicians

• 500mg IV tres veces al día por tres días. Si hubo respuesta, continuar 250mg IV o IM diario por 5 días o hasta la recuperación total de los síntomas.

 

Esquema de la European Federation of Neurological Societies

• 200mg IV tres veces al día hasta la resolución de síntomas.

 

La mejoría comienza entre las seis horas y los tres días luego del inicio de la reposición. La recomendación general es continuar la tiamina hasta que el paciente tenga nuevamente dieta libre y acceso a una alimentación balanceada teniendo en cuenta la ayuda de nutrición.

Al alta, todos los pacientes deben tener una orden de un multivitamínico que contenga tiamina.

 

 

 

Bibliografía

• Isenberg-Grzeda, E., Kutner, H. E., & Nicolson, S. E. (2012). Wernicke-Korsakoff-syndrome: under-recognized and under-treated. Psychosomatics, 53(6), 507-516.