Breve historia del litio
El litio es el fármaco de elección en el manejo del trastorno afectivo bipolar. Los primeros estudios para manejo de esta patología con litio se realizaron hacia 1949 por John Cade (Victoria, Australia, 18 de enero y 1912) y Mogens Schou (Copenhague, Dinamarca, 24 de noviembre y 1918).
El primero realizó estudios en cobayas a las cuales inyectaba orina intraperitoneal de pacientes maníacos pues creía que las alteraciones mentales de los pacientes se debían a la presencia de una sustancia producto de una alteración orgánica. Posteriormente se dio cuenta que la inyección intraperitoneal de úrea producía los mismos efectos en las cobayas y comenzó a utilizar otras sustancias relacionadas, una de ellas el urato de litio por tratarse de una sal hidrosoluble. Observó que esta sustancia atenuaba los síntomas de la úrea inyectada y posteriormente desarrolló estudios con litio en pacientes maníacos, obteniendo excelentes resultados.
Mogens Schou también desarrolló estudios psicofarmacológicos hacia finales de la década de los 50, sin embargo fue criticado por el hecho de que su hermano padeciera trastornos del ánimo en los que el autor reportaba mejoría con el uso del litio. Posteriormente diseñó estudios de discontinuación de litio en los que se demostraba su efecto profiláctico sobre las recaídas.
Hacia 1970, el litio fue aprobado por la Food and Drug Administration para tratamiento del trastorno afectivo bipolar.
Farmacocinética
- Concentraciones homogéneas en todos los espacios de distribución, excepto en líquido cefalorraquídeo.
- No se une a proteínas plasmáticas
- No se metaboliza, vida media de 20 horas y logra equilibrio luego de 5 a 7 días de iniciado.
- La concentración desciende 12 a 24 horas luego de suspendido.
- Eliminación renal, reabsorción del 80% en el túbulo contorneado proximal.
Alteraciones endocrinas
- diabetes insípida nefrogénica
Aparece en el 25 a 50% de los pacientes tratados con litio. Hay supresión de la vasopresina por el medicamento debido a la inhibición de la adenilciclasa renal, lo que lleva a la menor expresión de acuaporina 2 (proteína de membrana que constituye un canal para la reabsorción del agua) y pobre capacidad de concentración de la orina. Clínicamente se expresa con polidipsia y poliuria, volúmenes urinarios elevados, deshidratación y al laboratorio se observa osmolaridad urinaria <300mOsm/L.
Generalmente revierte con la suspensión del tratamiento, sin embargo hay casos en los que se establece un daño renal irreversible.
- Hipotiroidismo
Aparece en el 20 a 30% de los pacientes tratados con litio. Generalmente aparece en los primeros dos años de tratamiento, más en personas con antecedente familiar de enfermedad tiroidea o alto riesgo de alteraciones tiroideas autoinmunes. Algunos estudios muestran que hasta el 30% de los pacientes tienen una elevación de la TSH secundaria al uso de litio de forma crónica, lo que se traduce en un hipotiroidismo subclínico y que puede progresar a hipotiroidismo.
Se postula que el litio afecta la producción de hormonas tiroideas mediante la inhibición de la adenilciclasa tiroidea, lo que se traduce en un aumento de la secreción hipofisiaria de TSH. Adicionalmente altera el proceso de organificación del yodo y disminuye la tasa de conversión periférica de T4 a T3. Hay evidencia de que el litio aumenta los títulos de anticuerpos antitiroideos en pacientes con autoinmunidad positiva previa al inicio del tratamiento.
El tratamiento no implica la suspensión del litio sino el tratamiento de la deficiencia con levotiroxina. Incluso hay guías como las neozelandesas donde describen un aparte específico para el manejo de pacientes con trastorno afectivo bipolar comórbido con hipotiroidismo.
- Hiperparatiroidismo e hipercalcemia
Aparece en el 5 a 10% de los pacientes tratados con litio. El mecanismo no es del todo claro, estudios en bovinos muestran un aumento de las células paratiroideas en presencia de litio con disminución de la excreción renal de calcio secundaria al aumento de la hormona paratiroidea, otros muestran un aumento en el umbral del receptor sensible al calcio.
- Otros
Hay reportes de alteraciones en el eje hipotálamo – hipófisis – adrenal con aumento en la actividad del núcleo paraventricular. A nivel de páncreas también hay estudios que demuestran hiperglicemia por efecto del litio sobre las células pancreáticas alfa 2 y los receptores beta adrenérgicos, lo que lleva a menor secreción de insulina y aumento del glucagón.
¿Qué hacer?
En los pacientes que reciben litio, se debe tener en cuenta control mediante paraclínicos periódicos. Esto es un punto de debate y no hay un consenso establecido a nivel general.
- Litemia: Una vez alcanzados rangos terapéuticos (0.8-1,2 mEq/L) se debe ordenar litemia al mes, a los dos meses y trimiestral por un año. Luego se puede espaciar a cada 4 o 6 meses.
- Antes de empezar tratamiento:
- TSH, calcio, hormona paratiroidea, anticuerpos antitiroglobulina, creatinina, glicemia, uroanálisis y ecografía de tiroides.
- Al año de tratamiento:
- Glicemia, TSH.
- A los dos años de tratamiento:
- Ecografía de tiroides
- A los tres años de tratamiento
- TSH, calcio, hormona paratiroidea, anticuerpos antitiroglobulina, creatinina, glicemia, uroanálisis y ecografía de tiroides (repite los paraclínicos iniciales)
Bibliografía
- García-Maldonado, G., & de Jesús Castro-García, R. (2017). Alteraciones endocrinas vinculadas a la prescripción médica de carbonato de litio. Una revisión narrativa. Revista Colombiana de Psiquiatría.
- Bauer, M., & Gitlin, M. (2016). The essential guide to lithium treatment. Berlin: Springer.
Psiquiatría para médicos generales 