¿Cómo desmontar una benzodiacepina?

Para desmontar cualquier medicamento cuando no se necesite, se recomiendan estos seis pasos:

1. Historia farmacológica detallada: En este paso puede ser necesario ponerse en contacto con los otros médicos que también traten al paciente, pues se requiere información sobre la totalidad de los medicamentos (los que ha recibido y los que toma actualmente), para qué se ordenaron, desde hace cuánto, cuáles han sido las dosis y cuáles han sido los efectos secundarios y los motivos de la suspensión o cambio de medicamentos.
2. ¿Cuál es el significado que le da el paciente al medicamento? No es raro que los pacientes crean que los medicamentos que reciben tienen una acción diferente a la que realmente tienen o no sepan exactamente para qué se los prescribieron. Algunos creen que si se suspende algún medicamento se descompensará, otros están envueltos en un rol de enfermo que tampoco facilita el desmonte de medicamentos. En este paso se debe explicar al paciente sobre los medicamentos, sus efectos y las dudas que tengan sobre los mismos (probablemente se necesite más de una conversación para esto, así que paciencia).
3. Educar sobre el riesgo/beneficio: Explicar al paciente los riesgos que conlleva el uso de múltiples medicamentos y la polifarmacia de forma que entiendan las razones por las cuales se sugiere el desmonte.
4. ¿Con cuál medicamento empezar? Inicialmente con los de los efectos secundarios más riesgosos (ejemplo: prolongación del QT), siguiendo con los medicamentos que cumplen la misma función que otros que el paciente ya recibe (antihistamínicos como hipnóticos cuando el paciente recibe otros medicamentos para esto).
5. Hacerlo lentamente: Permitir que el paciente monitoree la aparición de nuevos síntomas o la reactivación de síntomas antiguos con los cambios en las dosis. Hacer un desmonte lento favorece la readaptación fisiológica y además mejora la relación médico paciente.
6. Ofrecer alternativas no farmacológicas en caso de que aparezcan síntomas: Para síntomas ansiosos hay varias estrategias y psicoterapias aprobadas, terapia cognitivo conductual para el insomnio, propender la activación conductual en actividades que estén al alcance del paciente.

 

Benzodiacepinas

Son los medicamentos más prescritos en los países desarrollados. Funcionan principalmente potenciando la inhibición GABA mediante la unión a dicho receptor y sus principales usos son el insomnio, la ansiolisis, el manejo de abstinencia por alcohol, como anticonvulsivantes o como relajantes musculares.

Son medicamentos que actúan de forma rápida y son bastante efectivos, el problema es que si el uso se prolonga en el tiempo, puede aparecer la tolerancia, el abuso, la dependencia y la abstinencia.

Duración recomendada del tratamiento con benzodiacepinas: a la dosis mínima efectiva, las sugerencias van entre 2 a 4 semanas (incluyendo el tiempo de desmonte) hasta 8 a 12 semanas

Efectos a tener en cuenta: producen sedación, alteraciones psicomotoras (un paciente con benzodiacepinas no debe conducir ni manejar maquinaria pesada) que aumentan el riesgo de caídas y accidentes, en los ancianos y en los niños pueden producir agitación paradójica. Muchos autores proponen la aparición de deterioro cognitivo en pacientes con el uso crónico de estos medicamentos.

Estos efectos secundarios aparecen más frecuentemente con las benzodiacepinas de vida media más larga, cuando se utilizan dosis mayores a las recomendadas, cuando la duración del tratamiento es prolongada o cuando se combinan con alcohol.

Ancianos: La sociedad americana de geriatría no recomienda el uso de benzodiacepinas como primera opción en esta población.Son pacientes más propensos a desarrollar problemas neurocognitivos, además de aumentar el riesgo de caídas (independeitnemente si la benzodiacepina es de vida corta o larga) con la posibilidad de una fractura de cadera y todas sus complicaciones.

Algunas equivalencias aproximadas son:

Diazepam 5mg = Alprazolam 0.5mg = Clobazam 10mg = Lorazepam 1mg = Clonazepam 0.5mg

Predicción de la dependencia a hipnóticos

Factores a valorar	Puntaje
Es una benzodiacepina	3
Dosis alta	2
Duración >3 meses	2
Personalidad dependiente (o dependencia previa a sustancias)	2
Vida media de eliminación <8h	2
Evidencia de tolerancia o escalamiento en la dosis	2

Resultados:

• 1 a 4 puntos: Algún riesgo de dependencia, desmonte a realizar en 2 semanas.
• 5 a 8 puntos: Alto riesgo de dependencia, desmonte entre 4 y 12 semanas.
• 8 a 13 puntos: Dependencia casi segura, desmonte en programa específico de abstinencia.

 

Algunos medicamentos que se pueden utilizar en el desmonte son la melatonina, que no es un hipnótico como tal sino que regula el ciclo sueño/vigilia. En Colombia contamos con una presentación de liberación retardada de 2mg que se debe tomar a las 6 de la tarde, tiene la ventaja sobre las otras melatoninas que son de liberación inmediata y la mayoría se distribuyen como productos naturistas por lo que no se tiene certeza sobre la dosis exacta del fármaco.

No se recomienda el uso de antidepresivos tricíclicos o antihistamínicos como hipnóticos, sobre todo en ancianos por su potencial anticolinérgico (aumentan el riesgo de delirium). La trazodona es un antidepresivo generalmente seguro y con pocos efectos adversos que se utiliza como hipótico.

 

Recomendaciones para la descontinuación

• Reducción del 10-25% de la dosis total, teniendo en cuanta si hay abuso o no del medicamento. Esta dosis se debe mantener por 2 a 3 semanas antes de considerar una nueva disminución en el mismo porcentaje.
  ** Dato: se pueden utilizar las equivalencias para utilizar una benzodiacepina de vida media más larga buscando evitar los síntomas de abstinencia y teniendo claro que el objetivo es la suspensión de la benzodiacepina y no el cambio de una por otra, en nuestro medio la más accesible es el clonazepam.
• Cada estrategia de desmonte debe ser individualizada y de acuerdo a los síntomas que aparezcan en el paciente. Un desmonte puede tomar desde 4 a 6 semanas hasta varios meses y siempre debe estar acompañado de estrategias de abstinencia como conferencias dadas por el médico y psicoeducación individual (higiene del sueño)
• Se debe utilizar la opción de psicoterapia siempre que esté disponible.

 

Algunas sugerencias para higiene del sueño son no comer dos horas antes de acostarse, no tomar siestas durante el día, evitar estimulantes en la noche (cafeína, nicotina), establecer una rutina de sueño tratando de mantener las mismas horas de dormir y despertarse, un ambiente facilitador del sueño en la habitación, sin ruido o luces, explicar que la cama solo debe utilizarse para dos cosas, una de ellas es dormir, realizar actividad física diurna.

 

 

 

Bibliografía

1. Frank, A., & Shors, M. (2017). 6 steps to deprescribing: a practical approach. Current Psychiatry, 16(6), 36-38.
2. Andía, A. A., & García Romero, I. (2014). Estrategias para la deprescripción de benzodiazepinas. Boletín de información farmacoterapéutica de Navarra, 22(2).
3. Tyrer, P. (1993). ABC of sleep disorders. Withdrawal from hypnotic drugs. BMJ: British Medical Journal, 306(6879), 706.