La acción más relevante del litio a nivel tiroideo es la inhibición en la liberación de la hormona tiroidea. Se sabe que este ion inhibe los eventos celulares mediados por AMP cíclico, entre ellos inhibe la vía del fosfoinositol y que además lleva a un inicio más rápido de tiroiditis autoinmune (generalmente bocio e hipotiroidismo pero en algunos casos también hipertiroidismo) por la influencia inmunológica que tiene sobre las concentraciones de anticuerpos tiroideos.
Farmacología
El litio está disponible como carbonato o citrato, alcanza concentración plasmática en 1 a 2 horas luego de ingerido y tiene una vida media de eliminación de 18 a 36 horas, principalmente por vía renal.
Mecanismo de acción del litio
Efecto inhibidor en los receptores NMDA que median la entrada de calcio a la célula y por ende evita las vías de señalización pro-apoptóticas dependientes de calcio. También altera la liberación de neurotransmisores y disminuye la actividad glutamatérgica.
El litio se concentra en la tiroides a niveles de 3 o 4 veces los plasmáticos y afecta de distintas formas la glándula. Puede disminuir la captación de yodo por una competencia a nivel del sistema de transporte o aumentarlo por producir retención de este dentro de la tiroides, induciendo un aumento en la TSH como respuesta. Adicionalmente, el litio inhibe la síntesis y liberación de hormona tiroidea por una alteración en la polimerización de la tubulina (lo cual tiene que ver con desplazamiento de vesículas secretoras y transporte intracelular de sustancias) además de una inhibición sobre la acción de la TSH; altera la estructura de la tiroglobulina afectando su función y finalmente, reduce el clearance de la T4 induciendo una disminución en la i5’ – desyodinasa, enzima encargada de reciclar el yodo.
Anormalidades tiroideas
Bocio: Hay un aumento en el tamaño glandular debido al aumento en los niveles de TSH, elevados en respuesta a la acción del litio sobre la síntesis y liberación de hormonas tiroideas, lo que puede llevar a bocio, el hallazgo clínico más común en los pacientes que reciben litio (50-59%).
Se sugiere evaluar mediante ecografía tiroidea.
Hipotiroidismo clínico y subclínico: varía entre el 0 y el 52% de los pacientes con litio, si bien puede aparecer luego de un par de meses, la mayoría de los casos se dan luego de 18 meses de terapia.
También puede aumentar transitoriamente los niveles de anticuerpos antiperoxidasa si ya estaban positivos previamente.
Algunos factores de riesgo para hipotiroidismo relacionado con litio son el sexo femenino, edad >50 años e historia familiar de enfermedad tiroidea o de autoanticuerpos tiroideos.
Se recomienda ecografía para determinar el tamaño, paraclínicos para evaluar la función glandular y autoanticuerpos tiroideos antes de iniciar terapia con litio y luego anual. Cuando los factores de riesgo mencionados están presentes, se deben realizar cada 3 a 4 meses.
El manejo se hace con levotiroxina cuando hay hipotiroidismo clínico pero se recomienda también en el subclínico. La hormona tiroidea también es una estrategia de tercera línea para el manejo de pacientes con trastorno afectivo bipolar y ciclado rápido o refractariedad.
Hipertiroidismo y tirotoxicosis: puede aparecer luego de un manejo crónico con litio pero en menor porcentaje que el hipotiroidismo y el bocio. Se caracteriza por tiroiditis transitoria e indolora que se cree es un efecto tóxico directo del litio sobre la glándula. Estudios demuestran un aumento en la actividad de linfocitos B y disminución en la supresión de la actividad de las células T citotóxicas.
Generalmente responden bien al manejo con metimazol o carbimazol y la cirugía se reserva para pacientes con diagnóstico de enfermedad de Graves con pobre adherencia a medicamentos. La ablación con yodo radioactivo no está indicada por la pobre captación por parte de la glándula.
Se recomienda manejo conservador pues la mayoría de los pacientes desarrollan un hipotiroidismo subsecuente.
Hipercalcemia: El litio actúa directamente sobre la pared intestinal y los túbulos renales aumentando la reabsorción de calcio y adicionalmente estimula la secreción de hormona paratiroidea lo que podría aumentar los niveles basales de este ion. También se propone que frena la disminución en la secreción de dicha hormona por parte de la paratiroides debido a que interfiere con los mecanismos que sensan los niveles plasmáticos de calcio. Es más común en mujeres (2,5:1)
Describen un hiperparatiroidismo “primario” inducido por litio, donde proponen que el fármaco podría desenmascarar una patología subyacente pero también hay estudios que muestran una hiperplasia paratiroidea por exposición crónica a litio que podría llegar a generar alteraciones hidroelectrolíticas independiente de si hay exposición actual a litio o no.
La clínica de hipercalcemia clásica consiste en nefrolitiasis, disfunción renal, osteoporosis, pancreatitis, úlcera péptica y delirium. Los pacientes con litio sin embargo, suelen ser asintomáticos.
Se debe medir calcio antes del inicio de la terapia con litio, a los 6 meses de iniciada y luego anual.
Se recomienda remisión a cirugía cuando:
- El calcio está elevado >1mg por encima del rango normal superior
- La tasa de filtración glomerular es <60mL/min
- T-score -2.5 desviaciones estándar en la gamagrafía
- Paciente <50 años
- Imposibilidad de control seriado
Bibliografía
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Psiquiatría para médicos generales 