La hiperprolactinemia es una alteración endocrina que se caracteriza por producir cambios en el estado de ánimo y el comportamiento, disfunción social y efectos metabólicos. Tiene una prevalencia variable que va en población general entre el 0.4 y el 10% (5% hombres infértiles, 9% mujeres con amenorrea y 10% hombres con disfunción eréctil) y en la población con enfermedad mental, específicamente esquizofrenia, se encuentra alrededor del 70% pero se cree que los datos están subestimados.
Fisiología
La prosa Tina es un polipéptido secretado por las células lactotropas localizadas en la hipófisis anterior. Es de liberación pulsátil que sigue un ciclo circadiano, tiene un pico de secreción nocturno durante la fase de sueño no REM, disminuye con el despertar y tiene su nivel más bajo en las horas de la tarde.
La secreción de prolactina puede aumentarse con situaciones como la actividad sexual, el estrés, alta ingesta de carbohidratos, estimulación de los senos y consumo de marihuana.
Es regulada por el eje hipotálamo hipofisiario a través de dos neurotransmisores, la dopamina y la serotonina.
Dopamina: actúa en los receptores D2 (también en los D1) de la hipófisis anterior inhibiendo la liberación de prolactina.
Serotonina: actúa sobre los receptores serotoninérgicos del hipotálamo (5-Ht1a y 5-HT2 principalmente) lo que aumenta la liberación de la hormona liberadora de tirotropina, produciendo un aumento en la liberación de prolactina.
Causas de hiperprolactinemia
Acromegalia, enfermedad renal crónica (la prolactina se elimina por vía renal), convulsiones, adenoma hipofisiario, hipotiroidismo, ovario poliquístico, por fármacos como antipsicóticos, antidepresivos, opioides, alfa-metil dopa, verapamilo y por sustancias como cocaína y marihuana.
Algunos medicamentos agonistas GABA como las benzodiacepinas y el ácido valproico pueden disminuir en alguna medida la prolactina, aunque no de forma clínicamente significativa.
Antipsicóticos
Los medicamentos antipsicóticos se dividen farmacológicamente en típicos, o de primera generación y atípicos, o de segunda generación. Ambos actúan bloqueando los receptores dopaminérgicos D2 con algunas diferencias en la selectividad de las vías dopaminérgicas sobre las que actúan; los típicos bloquean de forma no selectiva los receptores en las cuatro vías dopaminérgicas: mesolímbica, mesocortical, nigroestriada y tuberoinfundibular (por la acción en esta última vía es que interactúan con la producción de prolactina) mientras que los atípicos tienen algo más de selectividad en el bloqueo y además, interacción con otros receptores.
Otros efectos de los antipsicóticos típicos: principalmente extrapiramidalismos, síntomas anticolinérgicos y antiadrenérgicos, tienen bajo riesgo de hipotensión ortostática.
Otros efectos de los antipsicóticos atípicos: varían entre los diferentes medicamentos, pero producen menos extrapiramidalismos, prolongación del segmento QT, hipotensión, disminución del umbral convulsivo, elevación de enzimas hepáticas, cataratas, agranulocitosis, alteración del perfil lipídico, descompensación de la diabetes y síntomas anticolinérgicos.
Los antipsicóticos atípicos que menos se relacionan con hiperprolactinemia son la clozapina, la quetiapina, la olanzapina, el aripiprazol, la asenapina y la lurasidona.
Los antipsicóticos atípicos que más se relacionan con la hiperprolactinemia son el amisulpride, la risperidona y la paliperidona.
Teorías
– Duración del bloqueo D2: los antipsicóticos típicos tienen un bloqueo de los receptores de larga duración (ejemplo: haloperidol 24 horas)
– Localización de la hipófisis: se encuentra localizada por fuera de la barrera hemato encefálica por lo que los antipsicóticos con pobre penetración a sistema nervioso central, como la risperidona o el amisulpride tendrían mayor bloqueo de los receptores dopaminérgicos de la glándula.
– Múltiple acción farmacológica: los antipsicóticos con efecto sobre otros receptores de neurotransmisores como la olanzapina, quetiapina y clozapina producen menos hiperprolactinemia.
Cuadro clínico
El hipogonadismo puede ser primario por el efecto directo de la prolactina sobre los tejidos o secundario, por la disminución en la liberación de gonadotropina a nivel hipotálamo, lo que lleva a una inhibición en la liberación de esteroides gonadales.
Inicialmente se creía que había una relación entre la hiperprolactinemia y el cáncer de endometrio y próstata, sin embargo actualmente la evidencia no soporta dicha asociación.
Se debe tener en cuenta que síntomas como la disfunción sexual (disfunción eréctil, disminución de la libido, etc) pueden ser propias de un trastorno mental, secundarias a la hiperprolactinemia o ser un efecto secundario de un psicofármaco.
Enfoque y manejo
El diagnóstico se hace con una medición sérica de prolactina. La muestra debe tomarse en la mañana, con una hora de reposo y sin actividad física o sexual previa.
Los rangos en general son hasta 20ng/mL para hombres y hasta 25ng/mL para mujeres. Las mujeres posparto, los niños y adolescentes tienen mayor riesgo de hiperprolactinemia.
Algunos autores clasifican la hiperprolactinemia como:
– Leve entre los rangos de 30 a 50ng/mL, con síntomas como disminución de la libido e infertilidad.
– Moderada entre 50 a 75ng/mL adicionando a los síntomas de la leve otros como oligomenorrea.
– Grave con niveles mayores a 100ng/mL y síntomas como amenorrea, hipogonadismo y galactorrea. Con estos niveles se debe realizar neuroimagen (resonancia magnética) para estudio de adenoma hipofisiario.
Enfoque propuesto:
- Establecer temporalidad con el antipsicótico y preguntar por antecedentes de esos síntomas.
- Examen físico: buscar ginecomastia, galactorrea, hirsutismo, acné.
- Pedir siempre una prolactina antes de empezar un antipsicótico dentro de los paraclínicos de rigor (función renal, hepática y tiroidea)
- Buscar nexo causal: se puede realizar una prueba suspendiendo el antipsicótico por tres días con una nueva medición de prolactina, que debería dar más baja si está relacionado con el medicamento.
- Si la hiperprolactinemia persiste o no es posible suspender el antipsicótico se debe pensar en neuroimagen (resonancia magnética).
Las opciones de tratamiento son:
- Disminuir dosis del antipsicótico, pues la hiperprolactinemia es dosis dependiente aunque la sensibilidad a este efecto adverso varía y gran parte de la importancia de la condición radica en que tan afectado se ve el paciente por los síntomas de la misma.
- Cambiar antipsicótico por uno que se relacione menos con hiperprolactinemia
- Adicionar aripiprazol, por su mecanismo de acción (agonista parcial) actua como antagonista del otro antipsicótico, modulando el bloqueo inhibidor dopaminérgico.
- Agonistas dopaminérgicos como bromocriptina o cabergolina aunque podrían aumentar el riesgo de descompensación al inducir la reactivación de la psicosis. Para esto es importante el manejo conjunto del paciente por parte de endocrinología y psiquiatría.
- Hormonas profilácticas en presencia de hipogonadismo para evitar la osteopenia y la osteoporosis. Estas y los bifosfonatos podrían ser una opción de manejo para lo que nuevamente es tan importante el manejo conjunto del paciente por parte de endocrinología y psiquiatría.
** Hay ensayos clínicos del 2016 con metformina que demuestran mejoría de la amenorrea en pacientes con hiperprolactinemia, pero se desconoce por qué mecanismo.
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Psiquiatría para médicos generales 