Antipsicóticos y antiepilépticos para trastorno bipolar en el embarazo

Antipsicóticos
Lo principal es saber que no hay una opción libre de riesgo pero que tener trastorno bipolar descompensado tiene efectos deletéreos sobre el embarazo, probablemente peores que los potenciales riesgos de los antipsicóticos sobre el feto.

Las diferencias entre los de primera y segunda generación:

– Primera generación o típicos: Tienen efecto antimaniaco pero no antidepresivo y sus principales efectos secundarios son los extrapiramidales.
No tienen evidencia de aumentar el riesgo de aborto o mortinato pero si alguna que los relaciona con parto pretérmino. Para el neonato, el riesgo es leve de movimientos musculares anormales transitorios, también se ha descrito somnolencia, ictericia y convulsiones. No hay evidencia de teratogenicidad.

– Segunda generación o atípícos: Tratan la manía y algunos la depresión, los efectos secundarios son principalmente metabólicos. Tampoco tienen evidencia de aumentar el riesgo de aborto o mortinato pero sí de diabetes gestacional, especialmente clozapina, olanzapina, quetiapina y risperidona (Se recomienda curva de toleranca a la glucosa a las 14-16 semanas y nuevamente a las 28). De todos, el que menos atraviesa placenta es la quetiapina.
Generalmente las madres de estos neonatos tienen múltiples factores de riesgo que no permiten establecer una relación directa entre los antipsicóticos y los desenlaces. No se ha establecido teratogenicidad excepto por risperidona y paliperidona, que se han relacionado con defectos cardíacos y del paladar (aunque nuevamente, son hijos de mujeres polimedicadas y con otras patologías como farmacodependencia).

Anticonvulsivantes
La recomendación es no utilizar como primera opción el ácido valproico/divalproato en mujeres en edad reproductiva. La lamotrigina sirve para episodios depresivos pero no para manía y la carbamazepina/oxcarbazepina sirve para ambos polos. No tienen evidencia levetiracetam, topiramato ni gabapentina.

Ácido valproico/Divalproato
Riesgo de teratogenicidad comprobado durante el primer trimestre, defectos del tubo neural 7.5-10%, el más común es espina bífida. Tabién se ha relacionado con con defectos del septum atrial, del paladar, hipospadia, craneosinostosis y polidactilia. Además hay evidencia de retardo en el desarrollo psicomotor, con un cociente intentelectual (CI) 10 puntos menor y mayor riesgo de autismo.

Carbamazepina/oxcarbazepina
La evidencia es pobre, hay reportes sobre bajo peso al nacer y alteraciones del tubo neural, craneofaciales, cardiacos y urinarios pero también hay reportes de ausencia de teratogenicidad con oxcarbazepina. Algunos reportes con alteraciones en el CI comparado con otros que no reportan cambios. En general los estudios son pocos y los efectos desconocidos.

Lamotrigina
Este antiepiléptico no aumenta el riesgo de aborto, mortinato o parto pretérmino y tiene un riesgo de teratogenicidad del 3%, comparable con el de malformaciones de la población general. Tampoco tiene reportes de efectos sobre el neurodesarrollo de los bebés expuestos in útero pero es importante tener en cuenta que es un estabilizador del ánimo con efecto en polaridad depresiva, hay estudios que demuestran su nulo efecto para el control de la manía.
Durante el embarazo, su eliminación puede aumentar hasta un 300%, iniciando desde la semana 10 y alcanzando los menores niveles en el tercer trimestre. Lo ideal es dar dos dosis al día para mantener niveles estables, iniciando con 50mg/día y aumentando de a 50mg/semanales con miras hacia los 200mg/día aproximadamente.

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