Consideraciones para la psicosis, trastorno bipolar y depresión en el posparto

Depresión posparto
La primera línea son los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS), en general no tienen problema en cuanto a la lactancia y una de los más estudiados es la sertralina, aunque no son muchos los ensayos clínicos controlados. Se recomienda que se utilice el mismo antidepresivo al que hubo respuesta en el pasado si es del caso pues la depresión posparto es un subtipo de trastorno depresivo mayor. ¡Siempre debe ser manejada por un psiquiatra!

¿Qué es la brexanolona?
Nuevo medicamento aprobado en el 2019 por la FDA para el tratamiento de la psicosis posparto. Se trata de un neuroesteroide que actúa como un modulador alostérico positivo sobre la función GABA; es la forma acuosa del neuroesteroide endógeno alopregnanolona (metabolito de la progesterona). En el embarazo, la alopregnanolona aumenta junto con la progesterona, llegando a los niveles más altos en el tercer trimestre. Se cree que funciona modulando la excitabilidad neuronal mediante el aumento del tono GABA (por eso es un modulador alostérico positivo) actuando en el receptor GABAa.
Dentro de las hipótesis de la depresión, una plantea que el mal funcionamiento de la inhibición GABAérgica (bajo niveles de GABA, bajos niveles de la enzima que lo sintetiza en las interneuronas, el ácido glutámico dexcarboxilasa y pobre expresión del receptor GABAa) podría contribuir a la aparición de la patología y esto explicaría la eficacia de la brexanolona sobre la depresión posparto.
No se ha estudiado a largo plazo, pero ha demostrado rápida mejoría (al primer o segundo día de tratamiento) y control sintomático en los primeros 30 días. ¿Inconvenientes? requiere una infusión continua de 60 horas a dosis entre 60 y 90ug/Kg/h

Trastorno bipolar y psicosis posparto.
Es una condición poco frecuente, entre 1-2 casos por cada 1000 embarazos. De instauración rápida, generalmente aparece en las primeras dos semanas posparto. Es una emergencia psiquiátrica por el riesgo de autolesión y heteroagresión hacia el neonato que requiere hospitalización inmediata (tasa de infanticidio del 4%).

El diagnóstico más asociado a psicosis posparto es el trastorno bipolar y algunos factores de riesgo son antecedente de psicosis posparto, antecedente de trastorno bipolar, psicosis en el embarazo o de hospitalizaciones por psiquiatría..

Diagnóstico diferencial: trastorno obsesivo compulsivo (TOC)

• En el TOC las ideas más frecuentes son las de hacerle daño al bebé, pero generan en la madre miedo, vergüenza y prefieren no quedarse a solas con el bebé, además cumplen con las características de intrusividad, repetitividad e incapacidad para ser interrumpidas a pesar de que las madres tienen claro la irracionalidad de estos pensamientos. Cuando se trata de esta patología, el riesgo de heteroagresión al bebé es bajo.

Cuando se trata de psicosis, las pacientes pueden pensar que lo están salvando en el contexto de una idea delirante de tipo místico/religioso, estas ideas no son egodistónicas y los delirios pueden estar acompañados de alucinaciones o comportamiento desorganizado.

La recomendación es explicar los síntomas a los familiares y personas cercanas a las pacientes con factores de riesgo para detectar y consultar de forma temprana en caso de que los evidencien.

Tratamiento

Debe ser intrahospitalario y se deben descartar otras causas (enfermedad tiroidea, intoxicaciones). Generalmente es difícil continuar con la lactancia materna porque las unidades de hospitalización no están acondicionadas para permitirla.
Hay pocos estudios específicos sopbre tratamiento de psicosis posparto, pero el de Bergink en 2014 propone el uso de una benzodiacepina inicialmente, para luego adicionar un antipsicótico y litio (en este estudio hubo una respuesta favorable al litio del 73%). Otra opción a considerar es la terapia electroconvulsiva bajo anestesia y relajación (TECAR).

Lo recomendado es mantener el tratamiento efectivo entre 6 y 12 meses después del episodio si fue el primer episodio, pero no hay estudios que respalden un tiempo específico.

En cuanto a los estabilizadores, no se recomienda iniciar ácido valproico en mujeres en edad reproductiva. El litio obliga a monitorizar niveles de litio, TSH y función renal en los bebés en caso de que se mantenga la lactancia materna, por lo que no se recomienda alimentar. Los antipsicóticos atípicos y la lamotrigina no tienen contraindicación para la lactancia materna. 

Se debe discutir la planificación familiar pues se debe evitar un nuevo embarazo hasta que sea deseado y planeado, pero hay que tener en cuenta que la carbamazepina/oxcarbazepina, modafinil, armodafinil topiramato y hierba de San Juan disminuyen la efectividad de los anticonceptivos orales. Por otra parte, los anticonceptivos orales pueden disminuir los niveles de lamotrigina.

Bibliografía
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