La depresión mayor es una de las patologías más comunes en la práctica clínica general, pero hasta un 30-50% de los pacientes no responden adecuadamente al tratamiento inicial con un antidepresivo. Esta situación se conoce como depresión resistente al tratamiento (DRT) y representa un desafío para el médico general.
En este artículo revisaremos un algoritmo de manejo basado en la evidencia, considerando estrategias seguras y efectivas para mejorar la respuesta terapéutica en estos pacientes.
1. Confirmar la resistencia al tratamiento
Antes de catalogar un caso como DRT, es esencial asegurarse de que el paciente haya recibido un tratamiento adecuado en términos de:
- Dosis y duración suficientes: La mayoría de los antidepresivos requieren al menos 6-8 semanas para evidenciar una respuesta significativa.
- Adherencia al tratamiento: Es común que los pacientes abandonen o tomen el medicamento de forma irregular debido a efectos secundarios o falta de mejoría rápida.
- Diagnóstico diferencial: Confirmar que no haya un trastorno subyacente no identificado, como un trastorno bipolar, ansiedad comórbida o hipotiroidismo.
- Factores psicosociales relevantes: Estrés crónico, consumo de sustancias o problemas interpersonales pueden contribuir a la falta de respuesta.
2. Estrategias de manejo en DRT
Una vez confirmada la resistencia al tratamiento, se pueden seguir tres estrategias principales: optimización, cambio de tratamiento y potenciación.
a) Optimización del tratamiento actual
Si el paciente ha mostrado una respuesta parcial, antes de cambiar el tratamiento, se puede optimizar el antidepresivo actual. Esto implica asegurar que la dosificación y la duración sean adecuadas y considerar ajustes dentro de los límites seguros.
b) Cambio de antidepresivo
Si no hay mejoría tras una prueba adecuada del tratamiento inicial, se recomienda un cambio a otro antidepresivo de diferente mecanismo de acción. Las guías CANMAT y NICE sugieren opciones según la respuesta previa del paciente.
c) Potenciación con otro fármaco
Si el cambio de antidepresivo no es viable o la respuesta sigue siendo parcial, se puede considerar la potenciación con otros fármacos que han demostrado eficacia en depresión resistente, siempre evaluando el perfil de seguridad del paciente.
3. Tratamientos complementarios
Además del manejo farmacológico, existen estrategias no farmacológicas con evidencia en DRT:
- Terapia cognitivo-conductual (TCC): Ha demostrado ser efectiva, sobre todo en combinación con farmacoterapia.
- Ejercicio físico regular: Múltiples estudios sugieren que mejora el estado de ánimo en pacientes con DRT.
- Estimulación cerebral no invasiva: La estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) es una opción en casos severos.
4. Cuándo referir al psiquiatra
El médico general puede manejar la mayoría de los casos de depresión leve a moderada. Sin embargo, se recomienda referencia a psiquiatría si:
- Hay riesgo suicida significativo.
- Se sospecha un trastorno bipolar o psicosis.
- El paciente no responde tras dos o más estrategias terapéuticas.
- La depresión afecta gravemente la funcionalidad del paciente.
Conclusión
El manejo de la depresión resistente al tratamiento en atención primaria requiere un enfoque estructurado. Antes de catalogar un caso como resistente, es crucial verificar la adherencia y descartar factores subyacentes. Las estrategias incluyen optimizar el tratamiento actual, cambiar de antidepresivo o potenciarlo, complementado con enfoques no farmacológicos.
Una evaluación adecuada y un enfoque basado en la evidencia pueden mejorar significativamente la calidad de vida de estos pacientes.
Referencias
- Kennedy SH, Lam RW, McIntyre RS, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Section 3. Pharmacological Treatments. Can J Psychiatry. 2016;61(9):540-560. Acceso libre.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Depression in adults: recognition and management. NICE Clinical Guideline [CG90]. 2009. Acceso libre.
Psiquiatría para médicos generales 