Evaluación Psiquiátrica en Pacientes con Enfermedades Crónicas: Herramientas Clave para el Médico General

La relación entre las enfermedades crónicas y los trastornos psiquiátricos es bidireccional, compleja y, con frecuencia, subestimada en la atención médica general. La depresión, la ansiedad, los trastornos adaptativos y las alteraciones cognitivas son comunes en pacientes con condiciones como diabetes, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica, cáncer o enfermedades autoinmunes. Esta coexistencia no solo deteriora la calidad de vida, sino que también empeora los desenlaces clínicos, la adherencia al tratamiento y el pronóstico general. Por tanto, el médico general tiene un rol fundamental en la detección temprana y el abordaje inicial de la salud mental en este grupo de pacientes.

Impacto Psiquiátrico de las Enfermedades Crónicas

1. Depresión: Hasta un 30-50% de los pacientes con enfermedades crónicas desarrollan síntomas depresivos clínicamente significativos. Esta puede ser reactiva (secundaria al impacto del diagnóstico o el deterioro funcional), o parte de una vulnerabilidad individual previa. La depresión en estos contextos suele ser infradiagnosticada por el solapamiento de síntomas somáticos con los de la enfermedad de base (fatiga, pérdida de apetito, alteraciones del sueño).
2. Ansiedad: Puede surgir por la incertidumbre frente al curso de la enfermedad, el miedo a la discapacidad o muerte, y las dificultades sociales y económicas asociadas. En condiciones como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o la insuficiencia cardíaca, la ansiedad puede agravar síntomas físicos como la disnea o las palpitaciones.
3. Trastornos adaptativos: Son comunes tras el diagnóstico o la progresión de una enfermedad crónica. Se caracterizan por malestar emocional desproporcionado con respecto al estresor médico, pero sin cumplir criterios de un trastorno psiquiátrico mayor.
4. Alteraciones cognitivas y delirium: Más frecuentes en patologías como la insuficiencia renal, hepática, endocrina o en el contexto oncológico, especialmente en adultos mayores. Deben diferenciarse de trastornos neurodegenerativos.
5. Síntomas somáticos funcionales: Algunos pacientes pueden presentar síntomas físicos persistentes sin correlato médico identificable, que generan gran sufrimiento y uso excesivo del sistema de salud.

Claves para una Evaluación Psiquiátrica Básica en Atención Primaria

1. Indagar activamente: Los pacientes no siempre verbalizan sus síntomas emocionales. Preguntas abiertas como “¿Cómo te has sentido anímicamente desde el diagnóstico?” o “¿Qué ha sido lo más difícil para ti últimamente?” pueden abrir la conversación.
2. Usar escalas breves y validadas: Herramientas como:
   • PHQ-9 (Patient Health Questionnaire): para tamizaje de depresión.
   • GAD-7: para síntomas ansiosos.
   • HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale): útil en pacientes hospitalizados o con enfermedades físicas.
   • Mini-Cog o MoCA: para tamizaje cognitivo en adultos mayores.
3. Distinguir síntomas psiquiátricos de manifestaciones de la enfermedad de base:
   • Por ejemplo, la fatiga puede ser consecuencia de anemia en un paciente renal, pero también un signo de depresión.
   • La ansiedad puede confundirse con síntomas autonómicos o cardiopulmonares.
4. Evaluar impacto funcional y riesgo:
   • ¿El paciente ha dejado de realizar actividades significativas?
   • ¿Existe ideación suicida, desesperanza o aislamiento social severo?
   • ¿Ha habido cambios abruptos en la conducta o el ánimo?

Abordaje Inicial y Derivación Oportuna

1. Psicoeducación y validación emocional: Reconocer el sufrimiento emocional como legítimo e inherente al proceso de enfermedad crónica.
2. Intervenciones breves y estructuradas:
   • Técnicas de activación conductual.
   • Estrategias de resolución de problemas.
   • Manejo del estrés y del insomnio.
3. Tratamiento farmacológico:
   • ISRS como sertralina, escitalopram o citalopram son seguros y efectivos en la mayoría de comorbilidades médicas.
   • Evitar fármacos con efectos anticolinérgicos o interacciones importantes.
   • Iniciar con dosis bajas y monitorear efectos adversos.
4. Seguimiento estrecho: Reevaluar en 2 a 4 semanas, especialmente si hay riesgo elevado, pobre red de apoyo o dudas diagnósticas.
5. Derivar a psiquiatría:
   • Síntomas graves o refractarios al manejo inicial.
   • Presencia de ideación suicida activa.
   • Trastornos psicóticos, afectivos mayores o conductas disfuncionales severas.

Barreras Frecuentes en la Evaluación y Cómo Superarlas

• Estigma del paciente: Muchos pacientes con enfermedades crónicas no aceptan fácilmente que puedan tener un trastorno mental. Utilizar un lenguaje centrado en el sufrimiento emocional, la adaptación y la calidad de vida puede facilitar el diálogo.
• Falta de tiempo en consulta: Las escalas breves y las entrevistas estructuradas permiten ganar eficiencia.
• Desconocimiento del médico general: Formarse en aspectos básicos de salud mental permite una atención más integral y mejora la relación médico-paciente.

Conclusión

Los pacientes con enfermedades crónicas enfrentan desafíos emocionales significativos que, si no se abordan, afectan directamente su evolución clínica. El médico general puede y debe desempeñar un papel protagónico en la detección precoz y el manejo inicial de los trastornos psiquiátricos en estos contextos. A través de una evaluación estructurada, el uso de herramientas validadas y una actitud empática, se puede contribuir significativamente a mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Referencias

1. Katon, W. J., et al. (2015). «The Association of Comorbid Depression with Mortality in Patients with Chronic Diseases.» Archives of Internal Medicine. [Acceso libre]
2. Mitchell, A. J., & Coyne, J. C. (2018). «Do ultra-short screening instruments accurately detect depression in primary care?» British Journal of General Practice. [Acceso libre]
3. Clarke, D. M., & Currie, K. C. (2019). «Depression, anxiety and their relationship with chronic diseases: a review of the epidemiology, risk and treatment evidence.» Medical Journal of Australia. [Acceso libre]