Trastorno bipolar tipo 2, ¿como no confundirlo con depresión mayor?

El trastorno bipolar tipo II (TB-II) representa un desafío diagnóstico importante para los médicos generales, ya que suele presentarse con episodios depresivos como síntoma principal. De hecho, la mayoría de los pacientes consultan por síntomas afectivos depresivos, mientras los episodios hipomaníacos suelen pasar desapercibidos o ser interpretados erróneamente como “mejorías” del ánimo. Esta confusión puede llevar a diagnósticos errados de depresión mayor recurrente, con importantes consecuencias clínicas: una respuesta pobre al tratamiento, riesgo aumentado de desestabilización afectiva, ideación suicida y uso inadecuado de antidepresivos sin estabilizadores del ánimo.

¿Qué caracteriza al Trastorno Bipolar Tipo II?

• Al menos un episodio depresivo mayor.
• Al menos un episodio hipomaníaco, que no cumple criterios de manía (sin gran disfuncionalidad, sin necesidad de hospitalización ni síntomas psicóticos).
• Ausencia de episodios maníacos.

A diferencia del trastorno bipolar tipo I, donde la manía es evidente y disruptiva, en el tipo II los síntomas hipomaníacos pueden parecer positivos o incluso deseables (más energía, productividad, creatividad, menos necesidad de sueño), lo que dificulta su identificación.

Diferencias Clave entre Depresión Unipolar y Bipolar Tipo II

Característica	Depresión Mayor	Trastorno Bipolar II
Edad de inicio	Típicamente >25 años	Frecuente <25 años
Historia familiar	Menor prevalencia de bipolaridad	Alta prevalencia de trastorno bipolar
Curso	Episodios depresivos recurrentes	Episodios depresivos + hipomanía
Duración de episodios	Prolongados y persistentes	Episodios más breves, a veces cíclicos
Respuesta a ISRS	Generalmente buena	Puede inducir hipomanía o ciclación rápida
Síntomas atípicos	Menos frecuentes	Comunes (hipersomnia, hiperfagia, rechazo interpersonal)

Signos de Alerta para Sospechar Bipolaridad en Pacientes con Depresión

1. Inicio temprano de síntomas depresivos (<25 años).
2. Historia de múltiples episodios depresivos (≥3), especialmente si fueron breves o de inicio súbito.
3. Síntomas depresivos atípicos: hipersomnia, aumento de apetito, lentitud psicomotora marcada.
4. Historia familiar de trastorno bipolar, suicidio o trastornos afectivos graves.
5. Reacciones paradójicas a antidepresivos: irritabilidad, insomnio, ansiedad marcada o euforia.
6. Fases de energía aumentada no explicadas por situaciones externas: periodos de alta productividad, reducción de la necesidad de dormir, aumento del deseo sexual o gastos excesivos.
7. Conductas impulsivas o desinhibidas: abuso de sustancias, promiscuidad, decisiones apresuradas.

Abordaje Diagnóstico en Atención Primaria

• Historia clínica dirigida: Indagar activamente por periodos de exaltación anímica, cambios en el ritmo de sueño, productividad, sociabilidad o toma de decisiones.
• Uso de escalas clínicas:
  • Mood Disorder Questionnaire (MDQ): herramienta breve para tamizaje de bipolaridad.
  • Hypomania Checklist-32 (HCL-32): útil para identificar síntomas hipomaníacos retrospectivos.
• Evaluación del impacto funcional: ¿Estos cambios afectaron su funcionamiento laboral, familiar o social?
• Descartar causas médicas o farmacológicas: hipertiroidismo, uso de corticosteroides, consumo de sustancias psicoactivas.

Manejo Inicial en el Médico General

1. Evitar antidepresivos como monoterapia si hay sospecha de bipolaridad.
2. Psicoeducación temprana: informar al paciente sobre la sospecha diagnóstica, el curso natural de la enfermedad y la importancia del seguimiento psiquiátrico.
3. Monitoreo clínico cercano: especialmente si ya está en tratamiento con antidepresivos y hay síntomas sugestivos de hipomanía.
4. Derivación a psiquiatría: para confirmación diagnóstica e inicio de tratamiento estabilizador del ánimo (litio, lamotrigina, valproato o antipsicóticos atípicos).

Errores Comunes que Deben Evitarse

• Diagnosticar depresión mayor sin indagar por historia de hipomanía.
• Prescribir ISRS sin estabilizador del ánimo ante sospecha de bipolaridad.
• Minimizar los periodos hipomaníacos como simples “mejorías”.
• No considerar la historia familiar de bipolaridad como un factor clave.

Conclusión

El trastorno bipolar tipo II es una condición subdiagnosticada que con frecuencia se presenta en consulta general como una depresión aparentemente típica. El reconocimiento precoz de los episodios hipomaníacos y de los factores de riesgo asociados permite una intervención oportuna, evitando complicaciones como la ciclación rápida, el riesgo suicida y la iatrogenia farmacológica. Con herramientas simples y una historia clínica bien dirigida, el médico general puede detectar los casos sospechosos y facilitar un tratamiento adecuado desde las primeras etapas.

Referencias

1. Ghaemi, S. N., et al. (2020). «The Bipolar Spectrum: Clinical and Therapeutic Considerations.» Journal of Clinical Psychiatry. [Acceso libre]
2. Malhi, G. S., et al. (2021). «Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders: Bipolar disorder.» Australian & New Zealand Journal of Psychiatry. [Acceso libre]
3. Hirschfeld, R. M., et al. (2019). «Screening for Bipolar Disorder in the Community.» Journal of Affective Disorders. [Acceso libre]