Insomnio en Adultos: Cuándo Tratar, Cómo y Con Qué

El insomnio es uno de los motivos de consulta más frecuentes en medicina general y puede presentarse como trastorno primario o secundario a condiciones médicas, psiquiátricas o sociales. Su abordaje adecuado no solo mejora la calidad de vida del paciente, sino que también previene complicaciones como la somnolencia diurna, el deterioro del rendimiento laboral, el riesgo de caídas y el aumento del riesgo cardiovascular.

El médico general está en una posición clave para realizar un diagnóstico inicial certero, ofrecer intervenciones eficaces y decidir cuándo escalar a un manejo especializado.

¿Cuándo se considera clínicamente significativo el insomnio?

Para ser clínicamente relevante, el insomnio debe cumplir tres condiciones:

1. Síntomas persistentes: dificultad para iniciar o mantener el sueño, o despertar precoz, al menos tres veces por semana.
2. Duración mínima: debe estar presente por al menos 3 meses.
3. Repercusión funcional: afecta el desempeño diario, el estado de ánimo, la concentración o las relaciones sociales/laborales.

Tipos de insomnio más frecuentes en la consulta

• Insomnio de conciliación: dificultad para iniciar el sueño (frecuente en ansiedad).
• Insomnio de mantenimiento: despertares frecuentes o prolongados (asociado a depresión, dolor, edad avanzada).
• Despertar precoz: el paciente despierta horas antes de lo previsto, sin poder volver a dormir (clásico en depresión).
• Insomnio mixto: combinación de los anteriores.

Causas comunes de insomnio en adultos

1. Factores psiquiátricos: ansiedad, depresión, trastorno por consumo de sustancias.
2. Condiciones médicas: dolor crónico, apnea del sueño, enfermedad por reflujo gastroesofágico, hipertiroidismo, menopausia.
3. Factores sociales: estrés laboral, duelo, problemas económicos o familiares.
4. Hábitos de sueño inadecuados: consumo de cafeína, siestas largas, exposición a pantallas, horarios irregulares.
5. Uso de medicamentos: corticoides, betabloqueadores, antidepresivos activadores, descongestionantes.

Evaluación clínica del insomnio en atención primaria

• Historia clínica detallada: incluir horario de sueño, rutinas previas, consumo de sustancias, presencia de ronquidos, pesadillas o movimientos anormales durante el sueño.
• Evaluar síntomas de ansiedad, depresión o trastorno afectivo estacional.
• Aplicación de escalas útiles: Insomnia Severity Index (ISI), Epworth Sleepiness Scale.
• Registros de sueño (agenda de sueño o actigramas si es posible).

Cuándo tratar el insomnio

• Cuando es crónico y afecta la funcionalidad del paciente.
• Si persiste tras mejorar los factores desencadenantes (duelo, estrés agudo, infección, etc.).
• Cuando acompaña a un trastorno mental y se espera que interfiera con el tratamiento o la recuperación.

Tratamiento no farmacológico: primera línea

La terapia cognitivo-conductual para insomnio (TCC-I) es el tratamiento de primera elección.

Componentes clave de la TCC-I que puede aplicar el médico general:

1. Higiene del sueño: eliminar pantallas antes de dormir, evitar cafeína/té/tabaco por la tarde, mantener horarios regulares.
2. Restricción del sueño: limitar el tiempo en cama a la duración efectiva del sueño para mejorar la eficiencia.
3. Control de estímulos: usar la cama solo para dormir y relaciones sexuales; evitar leer, ver TV o comer en la cama.
4. Técnicas de relajación: respiración diafragmática, meditación guiada, relajación muscular progresiva.

Se pueden recomendar aplicaciones móviles basadas en TCC-I, como Sleepio o CBT-i Coach.

Tratamiento farmacológico: cuándo y con qué

El uso de fármacos debe considerarse cuando:

• El insomnio es severo y afecta significativamente la funcionalidad.
• Hay necesidad de una solución rápida mientras se instauran las medidas conductuales.

Opciones farmacológicas comunes:

1. Antihistamínicos (doxilamina, difenhidramina): Efectivos a corto plazo, pero pueden causar somnolencia residual o anticolinérgicos indeseables en adultos mayores.
2. Benzodiacepinas (lorazepam, clonazepam): No recomendadas más allá de 2-4 semanas. Riesgo de dependencia, tolerancia, caídas y deterioro cognitivo.
3. Z-hipnóticos (zolpidem, zopiclona): Mejor perfil que benzodiacepinas, pero también se limitan a uso breve.
4. Antidepresivos sedantes (trazodona, mirtazapina, doxepina): Útiles cuando hay comorbilidad depresiva o ansiedad.
5. Melatonina: Útil en adultos mayores o en casos con desajuste del ritmo circadiano.

Evitar uso crónico de hipnóticos sin reevaluación periódica.

Cuándo derivar al especialista

• Sospecha de trastorno respiratorio del sueño (ronquidos, pausas respiratorias, somnolencia diurna intensa).
• Insomnio resistente al tratamiento no farmacológico y farmacológico.
• Presencia de parasomnias complejas (sonambulismo, terrores nocturnos).
• Alta carga comórbida psiquiátrica o neurológica.

Conclusión

El insomnio es un síntoma frecuente, pero muchas veces desatendido en la consulta general. Un enfoque estructurado permite identificar su causa, iniciar intervenciones no farmacológicas eficaces y, cuando sea necesario, iniciar un tratamiento seguro y escalonado. Abordarlo a tiempo mejora la calidad de vida, el funcionamiento diario y puede prevenir otros trastornos mentales o médicos.

Referencias

1. Qaseem, A., et al. (2016). «Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians.» Annals of Internal Medicine. [Acceso libre]
2. Riemann, D., et al. (2017). «European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia.» Journal of Sleep Research. [Acceso libre]
3. Morin, C. M., et al. (2020). «Cognitive behavioral therapy vs. medication for chronic insomnia: a systematic review and meta-analysis.» Sleep. [Acceso libre]