Las benzodiacepinas (BZD) son medicamentos con efectos ansiolíticos, sedantes, hipnóticos, anticonvulsivantes y relajantes musculares. Desde su introducción en la década de 1960, se convirtieron en uno de los grupos farmacológicos más prescritos en el mundo. Su eficacia a corto plazo es bien conocida, pero el uso crónico e indiscriminado ha generado una crisis silenciosa de dependencia, deterioro funcional y sobredosis, muchas veces enmascarada bajo su uso aparentemente benigno.
En la atención primaria, las BZD siguen siendo ampliamente utilizadas, en ocasiones como primera opción para insomnio, ansiedad o síntomas somáticos de origen incierto. Esta entrada busca ofrecer una guía clara, práctica y actualizada sobre el uso racional de estos medicamentos.
Indicaciones Avaladas para el Uso de Benzodiacepinas
- Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) — como tratamiento inicial o puente, por un periodo limitado, mientras se instaura terapia cognitivo-conductual o antidepresivos.
- Ataques de pánico — uso episódico o en crisis aguda, siempre asociado a un plan de tratamiento a largo plazo con ISRS.
- Insomnio agudo y transitorio — cuando existe un estresor identificable y se espera resolución en menos de 2 semanas.
- Síndrome de abstinencia a alcohol — especialmente diazepam o lorazepam.
- Convulsiones y estados epilépticos agudos — midazolam, lorazepam o diazepam.
- Espasticidad severa en enfermedades neurológicas — como esclerosis múltiple o parálisis cerebral.
Importante: ninguna guía internacional recomienda el uso de benzodiacepinas como tratamiento único o de largo plazo para insomnio o ansiedad.
Riesgos del Uso Prolongado o Inadecuado
- Tolerancia: necesidad de dosis mayores para lograr el mismo efecto.
- Dependencia: aparición de síntomas de abstinencia al suspender la dosis.
- Síndrome de abstinencia: ansiedad de rebote, insomnio, irritabilidad, temblores, y en casos graves, convulsiones.
- Deterioro cognitivo: especialmente en adultos mayores, con riesgo de desarrollar demencia.
- Riesgo de caídas y fracturas: relacionado con somnolencia residual, ataxia y debilidad muscular.
- Sobredosis accidental o combinada: especialmente cuando se combinan con opioides, alcohol o antidepresivos tricíclicos.
Factores de Riesgo para Uso Problemático
- Edad >65 años
- Historia de consumo de sustancias psicoactivas
- Trastornos afectivos mal tratados
- Falta de acceso a psicoterapia
- Prescripción crónica sin revisiones
- Múltiples médicos prescriptores
Cómo Prescribir de Forma Razonable
- Indicar con un plan claro: definir objetivos, duración y criterios de suspensión desde el inicio.
- Elegir la molécula adecuada según la indicación:
- Alprazolam y lorazepam: alta potencia, corta duración — mayor riesgo de dependencia.
- Clonazepam: vida media larga, útil para ansiedad severa.
- Diazepam: larga vida media, útil en abstinencia alcohólica o descontinuación gradual.
- Dosis mínima eficaz por el menor tiempo posible.
- Evitar combinaciones peligrosas: como opioides, alcohol o antihistamínicos sedantes.
- Revisar el tratamiento cada 4 a 6 semanas.
- Educar al paciente sobre los efectos adversos, tolerancia y riesgo de dependencia.
Descontinuación Gradual: Cómo y Cuándo
Muchos pacientes llevan años tomando benzodiacepinas y desean (o deben) suspenderlas. Esto debe hacerse de manera gradual, segura y con acompañamiento.
- Identificar motivación y contexto: ansiedad mal controlada, insomnio crónico, prescripción múltiple.
- Elegir un esquema de reducción:
- Reducción de 10-25% de la dosis cada 1 a 4 semanas.
- En algunos casos, se cambia a una BZD de vida media más larga (por ejemplo, diazepam) para facilitar el retiro.
- Acompañar con otras medidas:
- Introducir ISRS o antidepresivos si hay síntomas afectivos no tratados.
- Psicoterapia cognitivo-conductual.
- Técnicas de manejo del sueño y ansiedad.
La abstinencia abrupta debe evitarse siempre, salvo en caso de intoxicación aguda.
Rol del Médico General
- Detectar pacientes en riesgo de uso crónico o dependencia.
- Evaluar de forma crítica la continuidad del tratamiento en cada consulta.
- Generar confianza para hablar de reducción o suspensión progresiva.
- Coordinar con especialistas en casos complejos o refractarios.
- Educar sobre alternativas efectivas como la terapia cognitivo-conductual para insomnio y ansiedad.
Conclusión
Las benzodiacepinas no deben ser demonizadas, pero sí utilizadas con cautela y criterio. Su efectividad a corto plazo es indiscutible, pero los riesgos del uso prolongado requieren que el médico general actúe con responsabilidad clínica. Con un enfoque racional, estructurado y centrado en el paciente, es posible aprovechar los beneficios de estas moléculas sin incurrir en los daños que su mal uso genera.
Referencias
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Psiquiatría para médicos generales 