Dislipidemia en el paciente que toma antipsicóticos

Los pacientes con trastornos mentales como esquizofrenia y trastorno afectivo bipolar tienen mayor riesgo para enfermedad cardiovascular, independiente de si reciben o no manejo farmacológico. Si a ello le sumamos que los antipsicóticos atípicos empeoran este riesgo, las estrategias para el manejo de variables que lo impacten positivamente cobran importancia.

Los antipsicóticos de segunda generación o atípicos (olanzapina, risperidona, quetiapina entre otros) son medicamentos utilizados para el manejo de varios trastornos mentales con muy buenos resultados a nivel de síntomas psicóticos pero no están libres de efectos secundarios, uno de los más comunes es su efecto negativo en el perfil metabólico del paciente. En el siguiente resumen se revisarán algunas explicaciones para el manejo de variables metabólicas en pacientes con enfermedades mentales que tomen antipsicóticos.

¿Por qué mayor riesgo de enfermedad cardiovascular?

Los pacientes con esquizofrenia u otros trastornos mentales severos reciben prevención primaria insuficiente, tienen una dieta poco balanceada (menos vegetales y granos), fuman más (alrededor del 70% de los pacientes con esquizofrenia fuman) y más de la mitad tienen sobrepeso u obesidad.

Entre el 15 y el 72% de los pacientes que inicien manejo con antipsicóticos atípicos ganarán peso y estudios prospectivos sugieren que estos medicamentos tienden a aumentar niveles de LDL y disminuir niveles de HDL. En el 2004, la American Diabetes Association y la American Psychiatry Association publicaron un consenso sobre el impacto de los atipsicóticos en obesidad y diabetes, mostrando en una lista de mayor a menor, el impacto de medicamentos específicos sobre el perfil lipídico:

1. Clozapina
2. Olanzapina
3. Quetiapina
4. Risperidona
5. Ziprasidona
6. Aripiprazol

Los factores de riesgo relacionados con la ganancia de peso en pacientes que reciben antipsicóticos son:

• Familiares: Historia familiar de obesidad o padres con índice de masa corporal elevado.
• Personales: Uso de marihuana, ser niño o adolescente, predominio de síntomas negativos.
• Tratamiento: Ganancia de peso temprana (primeras 2-4 semanas), altas dosis de antipsicóticos, tratamiento a largo plazo, polifarmacia, medicamentos específicos (clozapina, olanzapina).

 

Según la guía de la American Heart Association para manejo de colesterol más reciente, hay cuatro grupos que se benefician de una terapia de moderada o alta intensidad con estatinas:

Los medicamentos sugeridos para las terapias de moderada y alta intensidad son:

• Moderada intensidad: se espera que el LDL disminuya entre el 30 y el 50% del basal.
  • Atorvastatina 10-20mg/día
  • Lovastatina 40mg/día
  • Simvastatina 20-40mg/día
  • Rosuvastatina 5-10mg/día

 

• Alta intensidad: se espera que el LDL disminuya >50% del basal
  • Atorvastatina 40-80mg/día
  • Rosuvastatina 20-40mg/día

 

Interacciones entre antipsicóticos y estatinas
Entre atorvastatina y simvastatina con risperidona y paliperidona, estas estatinas pueden aumentar la concentración o el efecto de estos antipsicóticos por la P-glicoproteina 1. No se contraindican, pero se debe estar atento a la aparición de efectos adversos.

Paraclínicos a tener en cuenta
Cuando un paciente va a iniciar manejo con estatinas, se debe tener al menos una función hepática (AST, ALT) y un perfil lipídico basal. Se deben realizar nuevamente paraclínicos a las 4 y 12 semanas luego de iniciado el medicamento y luego, cada 3 a 12 meses.

Si el paciente va a iniciar antipsicóticos atípicos
Además de la función hepática y perfil lipídico, según las guías NICE del 2014, el paciente debe tener:

• Peso y circunferencia abdominal (la cinta métrica pasa por el punto medio entre el reborde costal y la cresta ilíaca)
• Control de presión arterial
• Glicemia basal y hemoglobina glicosilada (HbA1c)
• Si el medicamento es risperidona o paliperidoa, se debe tener prolactina basal.

 

El peso se debe medir semanal por 6 semanas, luego a las 12 semanas y al año.
La presión arterial se debe controlar a las 12 semanas y al año.
La glicemia y la HbA1c a las 12 semanas y al año.

Opciones con estos pacientes

1. Disminuir dosis del antipsicótico
2. Cambiar de antipsicótico a uno con un mejor perfil metabólico
3. Suspender antipsicótico
4. Implementar dieta y ejercicio

Puntos importantes:

• Los pacientes con enfermedades mentales severas tienen mayor riesgo cardiovascular
• Los pacientes que reciben antipsicóticos atípicos tienen mayor riesgo cardiovascular
• Si los pacientes entran en alguno de los 4 grupos que se benefician para manejo con estatinas, se debe iniciar medicamento según indicaciones.
• Dentro de los paraclínicos basales de estos pacientes no debe faltar función hepática (AST, ALT) y perfil lipídico.
• Se debe hacer seguimiento teniendo en cuenta peso, circunferencial abdominal, glicemia, HbA1c, presión arterial y prolactina (si se utiliza risperidona o paliperidona)
• Manejo interdisciplinar por psiquiatría, endocrinología, medicina interna, medicina general y nutrición de acuerdo a la evolución y comorbilidades de cada paciente.

 

 

Bibliografía

• De Hert, J.M. Dekker, D. Wood, K.G. Kahl, R.I.G. Holt, H.-J. Möller, Cardiovascular disease and diabetes in people with severe mental illness position statement from the European Psychiatric Association (EPA), supported by the European Association for the Study of Diabetes (EASD) and the European Society of Cardiology (ESC), In European Psychiatry, Volume 24, Issue 6, 2009, Pages 412-424, ISSN 0924-9338, https://doi.org/10.1016/j.eurpsy.2009.01.005.
• De Hert M1, Detraux J, van Winkel R, Yu W, Correll CU. (2011). Metabolic and cardiovascular adverse effects associated with antipsychotic drugs. Nat Rev Endocrinol. 2011 Oct 18;8(2):114-26. doi: 10.1038/nrendo.2011.156
• Jessa Koch, J and Thomas, CJ. (2016). Using lipid guidelines to manage metabolic syndrome for patients taking an antipsychotic. Current Psychiatry. 2016 July;15(7):59,62-66