Trastornos de la personalidad

 

La personalidad siempre ha sido un término difícil de definir. Inicialmente provienen de concepciones filosóficas sobre lo que es el hombre, evolucionando a través del tiempo hasta llegar a la investigación empírica para lograr una clasificación taxonómica.

Antes del DSM (Ingresa como diagnóstico al DSM III) se intentó definir la personalidad desde el psicoanálisis con base en la teoría psicosexual y posteriormente desde la fenomenología.

Etimológicamente proviene de del griego prosopon que significa cara y del latín personare, que significa máscara o papel del actor. Jung analizó la personalidad partiendo de este concepto refiriendo dos conceptos: representación y ocultamiento.

Para los griegos tenía que ver con la persona social (la persona que perfecciona a la physis o naturaleza) y la persona moral (quien forma hábitos buenos o virtudes y hábitos malos o vicios).

Hipócrates y posteriormente Galeno describieron cuatro temperamentos en función de cuatro sustancias: el colérico (bilis amarilla, irritable), el melancólico (bilis negra, triste), el flemático (la flema, apático y lento) y el sanguíneo (la sangre, lleno de entusiasmo).

Para los romanos adquirió un significado jurídico, ya que la persona era un sujeto legal (portador de derechos y deberes). Posteriormente el cristianismo aportó nuevas características al significado:

 

• Damasceno: “algo que se expresa a sí mismo por sus propias operaciones”
• Agustín de Hipona: “Lo que es capaz de tener experiencias personales, ligado a la idea de tener consciencia de sí (de identidad) y a la idea de relación consigo mismo”

 

Ludwig Klages en 1910, “unidad viviente con consciencia de sí misma, es decir, poseedora de un yo”. Utiliza elementos como:

 

• La materia del carácter: Facultades, talentos o aptitudes (ej: voluntad, inteligencia)
• La naturaleza del carácter: Los impulsos (aspectos cualitativos de la personalidad)
• La estructura del carácter: afectividad, temperamento (disposición que conlleva la rapidez o lentitud con la que se hacen las cosas) y capacidad de exteriorizar sentimientos y pensamientos.

 

Posteriormente, Philips Lersch utiliza las definiciones de Klages y adiciona las tres propiedades operativas características del Yo: Individualidad, libertad para decidir por y sobre uno mismo y consciencia de su tarea y de su responsabilidad.

La definen como un proceso dinámico en el que los elementos biográficos son decisivos para la aparición de estas características.

 

Allport en 1937 define la personalidad como “la organización dinámica dentro del individuo de aquellos sistemas psicofísicos que determinan su ajuste único al ambiente”.

Posteriormente Murray define la personalidad como un sistema con rasgos frente a necesidades a la hora de analizarla.

Joseph Nuttin define que persona debe ser un término reservado para designar al individuo mientras que la personalidad es “una construcción científica elaborada por el psicólogo para poderse hacer una idea de la manera de ser y funcionar que caracteriza al organismo psicofisiológico que denominamos persona humana”.

 

Planteó además la aproximación nomotética (leyes que definirían personalidad normal y trastorno) o ideográfica (descripción de lo único y propio de cada personalidad); también la clarificación y estandarización de los términos “Yo”, “Sí” y “Sí mismo” (self anglosajón) pudiéndose utilizar como equivalentes.

 

Desde el psicoanálisis, Freud tenía tres modelos:

• Topográfico: Prima el inconsciente, poco margen para interesarse en la personalidad (como pautas de conducta, emociones y sentimientos) solo explorable mediante técnicas analíticas y no por interrogatorio directo.
• De desarrollo: Consistente en las fases de evolución de la libido, la personalidad en el adulto depende de la superación de las mismas.
• Estructural: Ego, Ello y SúperYo permite el estudio de la psicología del Yo mediante aproximaciones menos radicales, que posteriormente constituirían las corrientes psicodinámicas.

 

Se realiza el modelo de la persona con base en dos dimensiones principales, el sí mismo (self) y los estudios sobre dinámica de las relaciones objetales.

 

Otto Fenichel, un alumno de Freud, promovía que era imposible estudiar las neurosis de la personalidad sin conocer la personalidad misma. Definía carácter como la parte del organismo que se encarga de las comunicaciones entre las exigencias instintivas y el mundo externo. Es el resultado de que el Yo adquiera la capacidad de adaptarse en el manejo de las exigencias que plantea el instinto, el mundo exterior y el SúperYo.

 

La concepción factorial de la personalidad proviene de Spearman y su análisis factorial, denominando factor g a aquel factor que representaba la inteligencia general del sujeto y se correlaciona con pruebas específicas de inteligencia. En 1915, Webb realizó un estudio con el factor g en un grupo de estudiantes y encontro un factor adicional, al que llamó factor w (de will, voluntad) interpretándolo como la medida de la voluntad del sujeto.

En 1919 Garnett agregó el factor c (tendencia a ser alegre, sentido del humor; de cleverness) para finalmente entender la personalidad como una estructura factorial cuya definición y tipificación pasa por los factores previamente mencionados. Esta teoría se conoce como el “Big five”. Desde esta perspectiva, los trastornos de personalidad son alteraciones del perfil factorial.

Actualmente se introdujo de nuevo la inteligencia como una variable de tipificación, con esto se contradice a Spearman, dado que él hacía la separacion entre inteligencia y acto volitivo (además la escuela alemana separa tajantemente los trastornos de personalidad de las alteraciones de la inteligencia).

Finalmente, establecen que la inteligencia es un factor que condiciona la conducta y expresión en las personalidades anormales.

 

Temperamento, carácter y personalidad

El temperamento entendido como estructura (Gefüge), más constitutivo, “lo que pertenece al humor y al afectoen su significación para la personalidad” y el carácter como cualidad (Artung), mas exterior, “la personalidad vista desde el punto de vista de su esfuerzo”.

Para Kretschmer, el carácter es “la totalidad de las posibilidades afectivo-volitivas de reacción de una persona que surgen en el transcurso de su evolución vital”, un rango intermedio psicobiológico; el temperamento se entiende como los “sustratos neuroendocrinos que determinan la sensibilidad o su carencia a los estímulos exteriores, el colorido o temple anímico, el ritmo de funcionamiento psicológico en general y la psicomotricidad”, la totalidad de las reacciones químicas.

 

Trastornos de la personalidad desde la psiquiatría

Berrios describe en el siglo XIX tres teorías psicológicas dominantes:

1. Considera la mente como un conjunto de funciones
2. Considera la mente como una pizarra en blanco donde los estímulos escriben mediante asociaciones
3. Considera que mente es producto de las estructuras básicas heredadas

 

La medicina de este siglo se encontró con enfermedades mentales no delirantes (con implicaciones importantes a nivel legal): la “locura lúcida” de Trelat, la “Locura impulsiva” de Dagonet, la concepción construccionalista de la enfermedad mental de Morel.

Más adelante, Krisch propuso que las psicopatías debían ser entendidas como “variantes respecto a la intensidad de los rasgos normales de la personalidad humana” y en esto se basaría Kurt Schneider para realizar su distinción entre personalidades anormales y personalidades psicopáticas, definiendo estas últimas únicamente basándose en su funcionamiento (sufrir y causar sufrimiento).

Estaba en contra de considerar las personalidades anormales como trastornos y por ende, no tenían el estigma ni la protección de la enfermedad mental.

Henderson, partiendo desde Adolf Meyer y su concepto de constitución (parte constitucional y parte del ambiente), sostiene que las psicopatías son trastornos de la conducta disociales o asociales que constituyen verdaderas enfermedades.

Eugene Khan considera que la personalidad está formada por tres estratos: los impulsos, el temperamento y el carácter. Además, sostiene que las personalidades psicopáticas sostienen esta estructura y por ende es posible saber qué tan afectados se encuentran estos estratos. Define la personalidad psicopática como “personalidades discordantes en las cuales el aspecto causal se caracteriza por peculiaridades cuantitativas en sus estratos, estando su actividad intencional unificada incapacitada por desviaciones cuantitativas en la formación del yo y de la valoración de los otros”.

Kraepelin y los autores europeos consideran que la personalidad implica los aspectos emocionales y volitivos de la vida más no el intelectual.

 

Posiciones actuales sobre los trastornos de personalidad

En la CIE 10: importa el arraigo de la conducta, su perdurabilidad y carácter inflexible. Mira hacia Schneider y su “sufrir y hace sufrir”.

En el DSM se hace hincapié en la inflexibilidad de los rasgos, su carácter no adaptativo y la consecuente discapacidad y malestar del sujeto. Mira hacia Meyer y la importancia sobre la adaptación al medio.

Para los autores anglosajones con Tyrer a la cabeza, trastorno de personalidad se define por una persistente anomalía del funcionamiento social y personal, independiente del grado de integración mental.

Por su parte, Eysenck planteó la búsqueda de un sustrato neurobológico que explique las variantes patológicoas de comportamiento y la forma de sentir de los seres humanos.

 

Tres posiciones “de autor” sobre los trastornos de personalidad

• Millon: no son enfermedades que se puedan tocar, la personalidad no puede ser entendida como un popurri de rasgos sin relación entre ellos y una miscelánea de conductas, sino como una muy fuerte organización de estructuras estables y funciones coordinadas.
  La define y tipifica como la construcción de un lenguaje que facilite la comunicación entre profesionales y la compresión científica, sin olvidar que son construcciones inventadas (constructos). Para este autor los trastornos de personalidades no son enfermedades, sino un continuum entre la normalidad y la patología.
• Cloninger: Presenta una consideración multifactorial de la personalidad, la cual estructura en siete dimensiones (cuatro adjudicadas al temperamento, definido como la respuesta emocional automática a los estímulos y 3 al carácter, aspecto de la personalidad que se encarga de que seamos autoconscientes y conscientes de las metas y valores autoelegidos). Implica además las idas de Eysenck y propone zonas cerebrales específicas a las que atribuye componentes de la personalidad. Finalmente, utilizando una muestra considerable (2.680 gemelos) buscó los factores genéticos y ambientales implicados en la personalidad.

• Costa y McCrae: Vuelve sobre la fenomenología y sobre Lerch, postulando la teoría de la persona (y no personalidad). Esto le permite distinguir entre elementos estables de la personalidad.
  Proponen que la persona está estructurada por seis niveles: tendencias básicas, influencias externas, características y estilo adaptativo, biografía objetiva, autoconcepto y procesos dinámicos (mecanismos que conectan a los niveles mencionados). La posición contraria es el situacionismo que sostiene que no existe la personalidad y por ende no podríamos hablar de trastornos de personalidad sino de alteraciones adaptativas.

 

 

Trastornos de la personalidad

 Cluster A

 Esquizoide

Descrito en épocas de la demencia precoz como “personalidad recluída”, inicialmente fue considerado como un estadio previo a la esquizofrenia o una presentación leve de esta enfermedad.

Tiene una prevalencia entre el 0.5 y 7%, más frecuente en mujeres. No hay estudios de pronóstico pero pueden alcanzar un ben nivel de adaptación en los trabajos solitarios. No hay estudios sobre el pronóstico.

 

Clínica:

• Patrón de distanciamiento de las relaciones sociales (escasa o nula sociabilidad) y restricción en la expresión emocional (indiferencia afectiva y falta de reacción al entorno).
• Pocas amistades, comportamiento afectivo distante, pobre gesticulación facial y no usa las convenciones sociales.
• Se interesan principalmente por cuestiones de razonamiento lógico, como la filosofía y las matemáticas.
• Anhedonia, en la entrevista se observa un individuo sin empatía ni vivacidad pero que mantiene contacto con la realidad.

 

Los diferenciales más importantes son el trastorno esquizotípico (Extravagancia y distorsiones perceptivas e ideativas y el aislamiento se debe al miedo al ridículo) y la personalidad evitativa.

 

Esquizotípico

Caracterizado por la excentricidad en su conducta, los europeos lo incluyen dentro del espectro de la esquizofrenia.

Denominada por Zilboorg como “esquizofrenia ambulatoria” y posteriormente hacia la década de 1950 como “esquizotipo” por Rado.

Se ha encontrado aumento del volumen de los ventrículos, disminución del volumen prefrontal en estos pacientes y alteraciones en las pruebas funcionales, lo que habla a favor del espectro esquizofrénico.

Tiene una prevalencia del 3-5%, siendo más frecuente en hombres y en familiares de pacientes con esquizofrenia, tiene prevalencia en pacientes gemelos monocigotos sobre dicigotos.

 

Clínica:

• Aspecto extraño, vestimenta estrafalaria, causan impresión de rareza.
• Lenguaje vago o demasiado concreto, vocabulario singular, a veces presentan asociaciones laxas y circunstancialidad.
• Cognitivamente tienen dificultad para diferencial lo esencial de lo accesorio e interpretan la realidad de forma diferente al resto; acostumbran atribuir significados a hechos poco importantes.
• A menudo presentan ideas de referencia o suspicacia, ideas mágicas y creencia en lo paranormal.
• Presentan alteraciones sensoperceptivas a lo largo de su vida, interpretadas como vivencias muy importantes.
• Suelen presentar aplanamiento afectivo o inapropiado, con dificultad para reconocer sus propias emociones. Son aislados y solitarios. Tasas de suicidio de hasta el 10%.
• Dificultad para adquirir habilidades sociales, de ahí la falta de interés por las relaciones.
• No son raros los episodios psicóticos de corta duración.

 

Los diferenciales son la esquizofrenia (persistencia de síntomas psicóticos, evolución del cuadro), trastorno de la personalidad límite (aislamiento secundario al rechazo, conductas manipuladoras e impulsivas, episodios más disociativos que psicóticos, de gran componente afectivo y secundarios a estresor evidente) y esquizoide (No tiene conductas extravagantes).

 

Paranoide

Paranoia significa “pensar fuera de sí mismo”. Descrita por Kraepelin con las siguientes características: Irritabilidad, descontento y una mezcla de incertidumbre mezclada con una valoración excesiva de sí mismos (También describe la paranoia como un conjunto de ideas delirantes irreductibles en los que la organización del pensamiento y la mente están conservadas). Schneider se refería a ellos como “psicópatas fanáticos”, los que dividía en excéntricos y combativos.

Freud consideraba al paranoide como el producto del rechazo de impulsos homosexuales latentes.

Para Millon, la personalidad paranoide es una de las que presenta mayor déficit estructural debido a la falta de elasticidad y la limitación en sus habilidades de afrontamiento.

Tiene una prevalencia entre el 0.5-2.5% en la población general.

Hay estudios que sugieren una alteración en el umbral de activación del sistema límbico y deficiencias en los centros de inhibición.

 

Clínica:

• Suspicacia, es difícil mantener un buen contacto durante la entrevista. Son hipersensibles a la crítica y secundario a esto, son hipervigilantes y siempre están a la defensiva.
• Protestas recurrentes, distanciamiento hostil. Se comportan de forma cautelosa, reservada y tortuosa; son poco empáticas. Son autosuficientes y muy autónomos.
• Capacidad de autocrítica muy limitada

 

Los diagnósticos diferenciales son trastorno esquizotípico de la personalidad (tiene más pensamiento mágico, experiencias perceptivas poco usuales y alteraciones del pensamiento), el esquizoide (aislamiento como consecuencia del desinterés, no por desconfianza), trastorno límite o histriónico (también reaccionan con ira a pequeños estímulos pero no suelen presentar comportamientos socialmente reprobables ni exhiben hostilidad franca), trastorno por evitación (por miedo a sentirse agobiado o no saber qué hacer), trastorno antisocial (deseo de explotación de los demás y no por venganza).

Es muy comórbida con trastorno depresivo y alcoholismo.

 

Cluster B

 Antisocial

También llamado disocial, propuesto por primera vez por Pritchard propuso el término “locura moral” y Cleckley describió la personalidad psicopática diferenciándola de la criminalidad. Se caracteriza por la irresponsabilidad, explotación y carencia de sentimientos de culpa.

Tiene una prevalencia del 1% en mujeres y 3% en hombres. Se da más en niños víctimas de abuso de cualquier índole en la infancia y está bien establecido el factor genético.

 

Clínica:

• Comportamiento impulsivo con baja tolerancia a la frustración, no pueden posponer la obtención inmediata de placer.
• Irresponsables, intimidantes, poco fiables, suelen fracasar o negar sus obligaciones personales. No poseen empatía y se inmiscuyen constantemente en actividades al margen de la ley.
• Utilizan la proyección como mecanismo de defensa y no necesitan racionalizar sus explosiones, pues están justificadas en la “malevolencia” de los otros.
• Incapacidad para la compasión, consideración social o remordimiento.

 

Los diagnósticos diferenciales son trastorno narcisista (no es impulsivo ni manipulador), trastorno paranoide (más proclives a la irritabilidad, hipervigilantes y suspicaces), trastorno histriónico (no exhiben hostilidad franca ni son propensos a los comportamientos socialmente reprochables) y trastorno límite (manipulan debido a su inestabilidad emocional o la necesidad de apoyo). Suele presentarse asociado a los trastornos del estado del ánimo y otros trastornos de la personalidad. Comorbilidades con alcoholismo y conductas hipocondriacas

 

Histriónico

Reconocida por primera vez en el DSM-III, proviene de la palabra griega histeria, que significa útero haciendo referencia a la emocionalidad de las mujeres. Schneider los definía como “buscadores de atención”, tendiendo a la exageración y fundamento patológico buscando volverse más interesantes o atractivos para los demás.

Tiene una prevalencia del 2-3% en la población general.

 

Clínica:

• Emotividad excesiva y demanda de atención, reaccionan de manera impulsiva y fugaz. Gran facilidad para sentimientos positivos y negativos.
• Dificultad para mantener relaciones superficiales (no es capaz de ofrecer afecto constante)
• Combinación entre despreocupación y sofisticación e inhibición e ingenuidad.
• Intolerantes, caprichosos, propensos a aventuras hedónicas. Evitan la introspección

 

Los diagnósticos diferenciales son la fase hipomaníaca de TAB II (síntomas más urgentes e intensos, historia personal y familiar), trastorno narcisista (Necesitan demostrar su superioridad y desdeñan los actos de dependencia, carecen de responsabilidades), trastorno antisocial (manipula para obtener provecho y poder), trastorno límite (comportamientos destructivos, alteraciones de identidad y sentimientos periódicos de vacío y soledad) y trastorno dependiente (actitud pasiva, se “cuelgan” de los demás).

 

Narcisista

Ellis fue el primero en definir narcisimo como autoerotismo y Sagder extendió el concepto a otras supuestas perversiones, especialmente la homosexualidad. Presenta sentimientos de grandeza exagerados, con la fama, el poder y la belleza como objetos de preocupación. Son engreídos y arrogantes, sensibles a las críticas, respondiendo con rabia, humillación y vergüenza.

Tiene una prevalencia <1%, más frecuente en hombres y más común en los hijos de padres afectados.

 

Clínica

• Patrón de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía; se sienten por encima de las normas y son excesivamente confiados.
• Exageran sus capacidades, transforman sus fracasos en éxitos. Se creen especiales y dignos de admiración.
• No han desarrollado habilidades internas necesarias para regular adecuadamente sus conflictos.

 

Los diagnósticos diferenciales son trastorno límite (autodestructividad, impulsividad y sensación de abandono), trastorno histriónico (son cálidos, buscan relaciones íntimas y aceptan normas y convenciones), trastorno antisocial (fraudulentos, usurpan el poder y bienes materiales de los otros), sadismo (necesidad de dominar al otro ligado a impulsividad y destructividad).

 

Límite

Ingresó como diagnóstico al DSM-III, Bonnet fue el primero que describió un síndrome en el que juntaba la impulsividad y el estado de ánimo. Kretschmer propuso que estos pacientes tenían un temperamento mixto cicloide-esquizoide. Tiene una prevalencia del 2% en la población general y las tasas de suicidio más altas entre los trastornos de pesonalidad.

 

Clínica:

• Instabilidad en las relaciones personales, la autoimagen y los afectos.
• Notable impulsividad. Intensidad de su estado de ánimo y facilidad con la que lo cambian. Conductas imprevisibles.
• Cambios rápidos y radicales de su pensamiento frente a su relación con objetos y sujetos.

 

Los diagnósticos diferenciales son esquizofrenia (ideas delirantes, curso de la enfermedad) trastorno esquizotípico (más pensamiento mágico), trastorno paranoide (suspicacia pero sin conductas autolesivas) y antisocial (conductas destinadas a sentir placer). Muy comórbido con depresión, TAB y consumo de sustancias psicoactivas.

 

Cluster C

 Dependiente

Descrito por Kraepelin y Schneider y llamado carácter oral por Abraham (psicoanálisis) quien sostiene que la sumisión de estos sujetos se debe a un estancamiento en la fase oral del desarrollo. La psicología cognitiva cree que estas personas tienen pensamientos dicotómicos sobre la autonomía, clasificándose en totalmente dependiente o independiente.

Tiene una prevalencia discutible, generalmente entre el 7-11%, con tendencia al predominio en mujeres.

 

Clínica

• incapacidad para tomar decisiones, actitud sumisa, llena de pasividad, incómodos frente a la idea de quedarse solos. Buscan protección y apoyo en todo momento.
• delega la responsabilidad.
• Casi nunca expresan desacuerdo en público.

 

Los diferenciales son trastorno límite (reacciona con agresividad), trastorno histriónico (exige siempre atención), evitativo (busca aislamiento de manera activa y no le importa quedarse solo). Comórbido con trastornos depresivos y ansiosos, además de una gran comorbilidad con el trastorno evitativo.

 

Obsesivo

Kretschmer y Schneider utilizaron el término “anancástico” en 1930. Son individuos rígidos, devotos al trabajo, con gran preocupación por las reglas y los detalles, escrupulosos e inflexibles. Afectivamente son correctos y educados pero incapaces de manifestar sus emociones.

Tiene una prevalencia del 1% en la población general, con mayor prevalencia en hombres.

 

Clínica:

• Perfeccionistas, sujetos a normativas, parsimoniosos. Escrupulosos con la ética y la moral
• viven en un estado de constante temor y su tendencia a la duda los inhibe, son indecisos.

 

Los diagnósticos diferenciales son el espectro compulsivo (tiene rituales) y los trastornos de personalidad narcisista, esquizoide y dependiente. Comórbido con la depresión mayor.

 

Evitativo

Es reciente, Millon lo desarrolló en 1969 para describir a las personas con aversión activa por las relaciones sociales. Buscan evitar y anular todos los estímulos provenientes del exterior.

Tiene una prevalencia del 0.5-1% en la población general.

 

Clínica:

• patrón de inhibición social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluación negativa.
• Prefieren exponerse a la sensación de soledad que a la humillación, a la cual son muy sensibles, por esto evitan.
• Comportamiento tenso y temeroso, con ansiedad social.
• Desconfianza general hacia los demás. Son vistos como personas tímidas, frías, retraídas y distantes.
• Se ven a sí mismos como seres socialmente inferiores y devalúan sistemáticamente los logros que consiguen y el hecho de soslayar el mundo exterior que tanto les angustia no implica que eso los haga sentir bien.

 

Los diagnósticos diferenciales son el trastorno de ansiedad social, trastorno esquizoide (no busca ser aceptado socialmente) esquizotípico (excentricidades, discurso extraño e ideas de referencia), paranoides (mantener la autonomía y la presunción de malicia por parte de los demás) y dependientes (son sumisas y muestran voluntad de mantener una relación a cualquier precio).