Trastorno por síntomas somáticos en niños

1. Definición y clasificación

Trastorno caracterizado por la presencia de síntomas físicos inconscientes que no son explicados por ninguna condición médica, producen una disfuncionalidad significativa (Familia, amigos, colegio) y está usualmente asociado a conflictos emocionales.

Tiene un patrón de búsqueda de ayuda médica debido a los síntomas presentados que no se explican por mecanismos fisiopatológicos pero que se atribuyen a una enfermedad física por parte del paciente y por ello generalmente llegan al psiquiatra luego de visitar múltiples especialistas.

El término somatización incluye:

1. La tendencia a experimentar y comunicar distrés a través de síntomas somáticos no relacionados con los hallazgos patológicos.
2. No son atribuibles a una patología física.
3. Llevan a la búsqueda de atención médica.

En el DSM IV se denominaban trastornos somatomorfos, para el DSM 5 la categoría cambió a trastornos por síntomas somáticos buscando no utilizar términos peyorativos o que refuercen el dualismo mente/cuerpo y alegando además solapamiento entre los trastornos como se planteaban anteriormente. Se eliminaron los trastornos de somatización, conversivo, hipocondriasis, por dolor, dismórfico corporal (ahora en TOC y trastornos relacionados) e indiferenciado y buscando una nosología más sencilla, construyeron el trastorno de síntomas somáticos, de ansiedad por enfermedad, de síntomas neurológicos funcionales, facticio (a uno mismo o a otro) y otros trastornos somáticos especificados (lo que no cumpla criterios, como trastorno de síntomas somáticos breve, de ansiedad por enfermedad breve o pseudociesis).

Dos cambios importantes del DSM 5 fueron que ya no se debía cumplir un número mínimo de síntomas para tener el diagnóstico y que no es un diagnóstico excluyente, es decir, puede ser comorbido con otra patología.

 

Criterios DSM 5

Trastorno por síntomas somáticos

1. Uno o más síntomas somáticos que causen disfuncionalidad.
2. Una o más de las características siguientes:
3. Pensamientos desproporcionados y persistentes sobre la gravedad de los propios síntomas.
4. Grado persistentemente elevado de ansiedad acerca de la salud o los síntomas.
5. Tiempo y energía excesivos consagrados a estos síntomas o a la preocupación por la salud.
6. Si bien no continuos, los síntomas son persistentes (por lo general más de seis meses).

 

Especificadores: con predominio de dolor, persistente (seis meses) y severidad (leve: 1 criterio del B, moderado 2 criterios del B y grave, 3 criterios del B)

 

Trastorno de ansiedad por enfermedad

1. Preocupación por padecer o contraer una enfermedad grave.
2. No existen síntomas somáticos o, si están presentes, son leves.
3. Existe un grado elevado de ansiedad acerca de la salud
4. El individuo tiene comportamientos excesivos relacionados con la salud (p. ej., comprueba repetidamente en su cuerpo si existen signos de enfermedad) o presenta evitación por mala adaptación (p. ej., evita las visitas al clínico y al hospital).
5. La preocupación por la enfermedad ha estado presente al menos durante seis meses
6. La preocupación relacionada con la enfermedad no se explica mejor por otro trastorno mental.

 

Especificadores: con solicitud o evitación de asistencia médica.

 

Trastorno de síntomas neurológicos funcionales

1. Uno o más síntomas de alteración de la función motora o sensitiva voluntaria.
2. Los hallazgos clínicos aportan pruebas de la incompatibilidad entre el síntoma y las afecciones neurológicas o médicas reconocidas.
3. El síntoma o deficiencia no se explica mejor por otro trastorno médico o mental.
4. El síntoma causa malestar clínicamente significativo o disfuncionalidad.

 

Especificadores: episodio agudo o persistente, con o sin factor de estrés psicológico.

 

Trastorno facticio aplicado a uno mismo o a otro.

1. Falsificación de signos o síntomas físicos o psicológicos, o inducción de lesión o enfermedad, asociada a un engaño identificado.
2. El individuo se presenta a sí mismo o a otro individuo (víctima) frente a los demás como enfermo, incapacitado o lesionado.
3. El comportamiento engañoso es evidente incluso en ausencia de una recompensa externa obvia.
4. El comportamiento no se explica mejor por otro trastorno mental

 

Especificadores: Episodio único o recurrente.

 

¿Por qué se debe hacer énfasis en la clasificación?

A lo largo de la historia, se han empleado numerosos términos para referirse a estos trastornos, tanto en general (funcionales, psicosomáticos, síntomas médicamente inexplicables) como diagnósticos específicos dependiendo del médico que los trate (hiperalgesia visceral, síndrome de colon irritable, síndrome de fatiga crónica o dolor torácico no cardíaco) pero los estudios sugieren que se produce un notable solapamiento en los síntomas y en la presentación de los pacientes con síntomas somáticos que han recibido distintos diagnósticos de diferentes especialistas.

Adicionalmente, se debe evitar la dicotomía de abordar una patología como si fuera orgánica o psicológica, pues se considera que existe un continuum bioconductual, el cual se expande entre un extremo biológico y otro psicosocial.

 

2. Epidemiología

Algunos autores, como Stoudemire en 1991 postularon que la somatización ocurre de forma universal en todos los niños que no han alcanzado la madurez cognitiva y del lenguaje que necesitan para entender y comunicar sus sentimientos.

Los síntomas somáticos son más comunes en culturas donde únicamente se avala la incapacidad por “enfermedades físicas” pero no psicológicas.

Entre el 10 y el 30% de los niños que consultan en todo el mundo sufren síntomas físicos descritos como «funcionales» o inexplicables por una enfermedad física. Los dos síntomas más comúnmente referidos por los niños y adolescentes son la cefalea y el dolor abdominal.

En los estudios en la población general, los síntomas se pueden agrupar en cuatro conjuntos: cardiovasculares, gastrointestinales, dolor  y neurológicos.

Como hay tanta variedad en el diagnóstico, los estudios muestran datos diferentes. Algunos muestran que uno de cada 4 niños presenta un síntoma somático al menos una vez por semana, son más comunes en mujeres que en hombres.

2-10% de los niños y adolescentes tienen algún síntoma recurrente. En Alemania llevaron a cabo el proyecto alemán de desarrollo de psicopatologías en etapas tempranas el cual mostró una prevalencia de estos trastornos del 12% para la vida (7.3% a 12 meses), siendo los más prevalentes los relacionados con dolor (1.7 para la vida y 0.9% a 12 meses) y síntomas neurológicos funcionales (0.4% y 0.2%).  Por otro lado, en EEUU las tasas de síndrome de fatiga crónica en niños y adolescentes entre los 5 y 17 años alcanzan el 2%, y fue mayor en estrato socioeconómico alto y raza blanca.

Por edad y sexo, en los adolescentes mujeres se observa una mayor prevalencia. La mayoría de síntomas dolorosos iniciaron durante la infancia y pubertad (el dolor abdominal ente los 3-9 años pero disminuye en la adolescencia, los otros dolores inician en niños a los 13 y en mujeres entre los 11-19), sin embargo los síntomas neurológicos funcionales aparecen más tarde, alrededor de los 16 años.

 

3. Factores de riesgo

Biológicos

En cuanto a genética, se encuentra en el 29% en gemelos monocigóticos y 10-20% de parientes en primer grado tienen un trastorno por síntomas somáticos que sirve como modelo de síntomas al niño, por ejemplo crisis convulsivas no epilépticas en un niño con un familiar que sufre epilepsia.

Se ha registrado reducción de la actividad de la corteza prefrontal dorsolateral. En estudios sobre dolor crónico, que incluían migrañas y cefalea de tipo tensional, se ha observado que aparentemente se produce una pérdida progresiva de la sustancia gris en las estructuras cerebrales involucradas en el registro del dolor, como la corteza somatosensorial, la corteza del cíngulo anterior y la ínsula. Además, cuando se produce una expectativa importante de dolor, la corteza del cíngulo anterior se activa de forma proporcional a dicha expectativa.

Además se ha reportado desregulación serotoninérgica, respuesta elevada a estímulos nociceptivos por aumento en la excitabilidad neuronal a nivel de médula espinal (EEG muestra que no son capaces de diferenciar entre estímulos físicos relevantes e irrelevantes, resultando en una amplificación somatosensorial, en la cual se interpretan estímulos inocuos como noxas intensas y molestas), niveles bajos de cortisol y desregulación autonómica.

Otros que se han relacionado son la presencia previa de enfermedades severas o que requirieron manejo intrahospitalario prolongado.

 

Psicosociales:

Del niño: Trauma infantil, factores psicológicos como reactividad temprana y estrategias de afrontamiento inefectivas. En cuanto a personalidad, son niños con predominio de rasgos ansiosos, inseguros, sensibles a la crítica,  con minusvalía, se esfuerzan por tener buen rendimiento académico y son sensibles a los cambios ambientales.
De la familia: madres con mayor incidencia de depresión, ansiedad; ambos padres con mayor incidencia de trastornos somatomorfos y tendencia a la sobreprotección. Puede haber condicionamiento clásico mediante reforzamiento de conductas cuando se obtiene atención por parte de los padres que además conlleva a disminución en el cumplimiento de responsabilidades y compromisos, pues generalmente se presta más atención a las quejas físicas que a las emocionales. Adicionalmente, las creencias sobre la enfermedad («esperanza» sobre una enfermedad no descubierta) afectan el curso y pronóstico.

 

Sociales: Disfunción familiar, eventos vitales estresantes (pérdida de un ser querido, divorcio, nacimiento de un hermano), iatrogenia médica por no considerar el diagnóstico y realizar muchos paraclínicos que aumentan la preocupación del niño y su familia sobre los síntomas.

 

Escolares: El inicio de un nuevo grado o de actividades extracurriculares, el matoneo, miedo al fracaso escolar, relaciones con profesores y pares, especialmente la opinión de estos últimos frente a los síntomas presentados por el paciente.

 

4. Presentación clínica

Se presentan como un continuo que va desde el dolor hasta síntomas neurológicos incapacitantes y la mayoría consultan inicialmente al pediatra.

– Dolor: recurrente, los más comunes son cefalea y dolor abdominal, que ocurren de forma mensual, semanal o diaria. En el largo plazo, aproximadamente la mitad de estos pacientes persisten con algún dolor en la edad adulta.

1. Dolor abdominal: Difuso (en ocasiones periumbilical), intenso, tiende a mejorar en la noche y los fines de semana, puede acompañarse de vómito y cefalea y el niño se observa pálido.
2. Cefalea: Generalmente es a tensión, pero puede coexistir con migraña.

– Fatiga: Severa e incapacitante, que dura entre 3 y 6 meses. Aproximadamente 2/3 se recuperan del síntoma.

– Pérdida de la capacidad para controlar los movimientos corporales, pérdida de las percepciones sensoriales y crisis convulsivas no epilépticas. Las tasas de recuperación varían entre los estudios, pero son altas, entre el 56-100%. Sin embargo, un 35% de estos pacientes desarrollarán otro trastorno psiquiátrico en el futuro.

 

Diferenciales y comorbilidades:

Algunos estudios reportan comorbilidad hasta en el 75% de los pacientes. Las principales son el trastorno depresivo mayor y los trastornos ansiosos (ansiedad generalizada y pánico), pero también se deben tener en cuenta los trastornos de la conducta alimentaria y el trastorno de estrés postraumático.

Los diferenciales son muy amplios, incluyen la fobia escolar dónde el motivo es el miedo al colegio y no la presencia de los síntomas y el mutismo selectivo además de muchas otras patologías como VIH, enfermedades neurológicas (esclerosis múltiple, miastenia gravis, patología de ganglios basales, epilepsias), priones, lupus, alteraciones tiroideas, entre otros.

 

5. Tratamiento

Se debe siempre interrogar a las familias sobre los procedimientos diagnósticos y las visitas a especialistas que se hayan realizado previamente y se deben aclarar dudas al respecto frente al diagnóstico, pues muchas familias al ser referidas al psiquiatra creen que “no están siendo tomadas en serio” por el concepto errado que pudieron haber recibido sobre el significado de síntomas somáticos en las atenciones médicas previas.

El abordaje propuesto es el biopsicosocial, es decir: historia clínica + factores de riesgo biológicos, psicológicos y sociales que puedan actuar como perpetuadores de los síntomas. El objetivo es un tratamiento rehabilitador rápido e interdisciplinario.

Primero, el enganche terapéutico:

1. Compresión: escucha empática e historia clínica completa

2. Validar los síntomas, realizar devolución y explicar la conexión biopsicosocial de su sintomatología.

3. Establecer el vínculo con otros síntomas: demostrar (ej: dolor muscular con la tensión sostenida) y preguntar por los mismos síntomas en familiares o amigos.

Psicoterapia

Sesiones 1-2 veces/semana, enfocadas a la resolución de problemas, con seguimiento de los síntomas mediante diarios dónde se consigne día, hora, intensidad del síntomas y si lo relaciona con algo en especial, promover estilo de vida saludable (empezar con dieta y sueño), incremento gradual de actividades diarias para el paciente, tratar psicopatología asociada en caso de que haya y siempre tener en cuenta la terapia de familia con entrega gradual de la responsabilidad desde el terapeuta a los padres y el paciente.

Colegio

Siempre tener en cuenta que puede ser la fuente de estrés, por lo que se debe involucrar a los profesores en el manejo. Si la severidad es incapacitante, se puede realizar manejo temporal con un tutor en casa y manejar una reintegración a la jornada escolar gradual. Se debe explicar específicamente manejo de las crisis convulsivas no epilépticas (CCNE) en el colegio (llevar a un lugar tranquilo y solitario, no llamar a la casa, escucha empática con el paciente).

Familia

Educación constante y resolución de las dudas que aparezcan a lo largo del tratamiento. Enseñar a evitar comportamientos reforzadores de los síntomas y promover el prestar atención e involucrarse en actividades compartidas durante los períodos libres de síntomas. Siempre detectar y tratar psicopatología en los familiares.

Farmacoterapia

Sin evidencia, solo si hay psicopatología asociada.
Al hospital si:
– Síntomas muy incapacitantes (CCNE frecuentes)
– Poca mejoría en el manejo ambulatorio
– Psicopatología asociada descontrolada
– Abuso por parte de los cuidadores

 

Bibliografía

1. Gillberg, C., Harrington, R., & Steinhausen, H. C. (Eds.). (2006). A clinician’s handbook of child and adolescent psychiatry. Cambridge University Press.
2. Shaw, R. J., & DeMaso, D. R. (Eds.). (2010). Textbook of pediatric psychosomatic medicine. American Psychiatric Pub.
3. Thapar, A., Pine, D. S., Leckman, J. F., Scott, S., Snowling, M. J., & Taylor, E. A. (Eds.). (2015). Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry. John Wiley & Sons.