Suicidio

Se puede definir como la autoagresión intencional que intenta lograr la muerte. Comparado con la ideación suicida, el suicidio (lograr la muerte) es raro en pacientes con trastornos mentales y más raro todavía en pacientes con otras enfermedades médicas.

Hasta hoy, no se ha logrado diseñar una prueba tamiz exitosa para el suicidio, pero algunos factores demográficos pueden identificar algunas poblaciones en mayor riesgo.

 

Epidemiología

En EEUU para el 2001, era la onceava causa de muerte, con más de 30,000 muertes al año (1.3% del total de muertes del país al año).

Por cada persona que se suicida, hay 8-10 personas que lo intentaron y por cada suicidio, hay 8-25 intentos suicidas, lo que quiere decir que algunos individuos realizan más de un intento infructuoso. Cada año se atienden en urgencias 600.000 casos de autolesionismo o intentos suicidas (0.5% de todas las atenciones en urgencias).

En EEUU, el método más común es mediante armas de fuego (50-60% de los suicidios) seguido por la asfixia y en envenenamiento, sin embargo se han identificado algunas diferencias por género:

• Hombres: armas de fuego – asfixia – envenenamiento es el orden en suicidios logrados, la tasa de suicidio en hombres es tres a cuatro veces la de las mujeres.
  El patrón muestra tasas de suicidio que se elevan hacia la adolescencia gradualmente, con un aumento agudo hacia la adultez temprana que comienza a disminuir hasta la tercera edad, con una nueva elevación hacia los 75-84 años.
• Mujeres: armas de fuego – envenenamiento – asfixia es el orden de suicidios logrados, la tasa de intentos de suicidio en mujeres es tres a cuatro veces mayor que en hombres.
  El patrón muestra un único pico hacia la adultez, sin un segundo pico en la vejez, como los hombres.

 

Factores de riesgo para suicidio

El principal es enfermedad mental comórbida, presente en el 90% de los casos. Las estadísticas orientan a comorbilidad con trastornos del ánimo como depresión y trastorno afectivo bipolar (50%), trastornos por abuso de alcohol y otras sustancias (25%), psicosis (10%) y trastornos de personalidad (5%). Dentro de los trastornos de ansiedad, destaca el trastorno de pánico. Otros trastornos relacionados incluyen en trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno dismórfico corporal.

Otros factores de riesgo son historia de intentos previos, historia familiar de suicidio, estado civil (viudez, separación o divorcio), pérdida personal reciente, desempleo, problemas financieros o legales, enfermedad crónica o terminal, desesperanza y acceso a armas de fuego.

 

Algunas de las enfermedades crónicas relacionadas con aumento del riesgo suicida son:

• VIH/SIDA
  Riesgo siete veces mayor, sin embargo la extrapolación de datos es problemática pues inicialmente se toman de estudios de 1980 y factores como el desarrollo en opciones de tratamiento (pasó de ser una enfermedad terminal a una crónica), la distribución demográfica de la patología, la educación sobre la enfermedad y la reducción del estigma dificultan la validez actual.
• Cáncer
  Riesgo dos veces mayor, el mayor riesgo ha sido documentado en el siguiente orden: Pulmón, estómago, cavidad oral, faringe, laringe, cabeza y cuello.

• Trauma encéfalo craneano,
  Riesgo dos veces mayor, influyen la severidad del trauma y el posterior desarrollo de demencia, psicosis, cambios en la personalidad o epilepsia.
• Otros
  Esclerosis múltiple, corea de Huntington, delirium, lesiones de la médula espinal, enfermedad cardiopulmonar, úlcera péptica, enfermedad de Cushing, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, epilepsia (riesgo 5 veces mayor), porfiria y enfermedad renal crónica (este último tiene el mayor riesgo de este grupo cuando los pacientes se encuentran en hemodiálisis).

 

Ideación suicida durante el embarazo: se asocia a embarazos no planeados, comorbilidad con trastornos de ansiedad y episodio depresivo concomitante. Sin embargo, el suicidio durante el embarazo y posparto es menor comparado con la población general.

Cirugía bariátrica: No se ha logrado determinar asociación directa con el procedimiento, podría relacionarse con trastornos mentales preexistentes o con complicaciones posquirúrgicas.

 

Factores de riesgo familiares y genéticos

7-14% de los pacientes que tienen intentos suicida tienen historia familiar de suicidios. Podría relacionarse con predisposición genética al suicidio (gemelos monocigóticos tienen una mayor prevalencia que los dicigóticos; actualmente se realizan estudios que implican alteraciones en la L-triptofano hidroxilasa, receptores y transportadores serotoninérgicos), trastornos mentales, impulsividad o modelamiento de comportamientos familiares.

El ambiente familiar también influye, con riesgo aumentado para paciente con muerte de padres a temprana edad, separación de los padres y abuso verbal, físico o sexual.

 

Factores de riesgo sociales

Pacientes divorciados, separados o viudos tienen mayor riesgo comparados con la población general. El riesgo aumenta en ellos si viven solos, tienen aislamiento social, son desempleados, tienen problemas financieros o legales, acceso a armas de fuego o pérdidas personales significativas incluyendo duelo por un ser querido, más aún si hay comorbilidad con enfermedad mental.

 

Historia de intentos previos

Los pacientes que ya lo han intentado tienen un riesgo es 100 veces mayor comparado con población general. La letalidad del método utilizado en el intento anterior aumenta ligeramente el riesgo, sobre todo en mujeres con trastornos mentales.
El 80% de las personas con intentos suicidas hablan de su ideación de forma directa o indirecta (discusiones sobre la muerte y el suicidio, escritura de testamentos, compra de seguros de vida, regalar posesiones preciadas, comportamiento destructivo).

Cerca de la mitad de los pacientes con intentos suicidas tuvieron contacto con su médico el mes antes del intento.

 

Fisiopatología

El suicidio es el resultado de un comportamiento más que una enfermedad en sí, por lo que es necesario examinar por qué personas con los factores de riesgo descritos intentan suicidarse y otras no. Esto se ha tratado de abordar desde la neurobiología y la psicología.

 

Neurobiología

De todos los neurotransmisores, el más estudiado es la serotonina. Se ha encontrado disminución en la actividad serotoninérgica evidenciada en los menores niveles de uno de los principales metabolitos de la serotonina, el ácido 5-hidroxi indol acético, en líquido cefaloraquídeo. También se han estudiado cambios en niveles de norepinefrina y de dopamina, pero los datos no son concluyentes.

Psicología

Desde la perspectiva psicodinámica y cognitiva; la vergüenza, minusvalía baja autoestima, relaciones traumáticas tempranas y dolor psicológico intenso son factores relacionados con el suicidio. Además, las pobres estrategias de afrontamiento, rasgos de personalidad antisocial, hostilidad, dependencia y tendencia a admitirse culpables por los fracasos propios también han sido asociados con el suicidio.

 

¿Qué hacer frente a estos pacientes?

Generalmente la primera atención va a ser por urgencias, se debe realizar una aproximación libre de juicios de valor y empática; tratar de entender los motivos del paciente siendo capaz de ponerse en su lugar es la clave para encontrar los problemas a solucionar.

Es obvio que la evaluación sobre el intento suicida se realizará cuando el paciente se encuentre estable y fuera de peligro, luego de que se realice todo el manejo de otras situaciones que amenacen la vida.

 

1. Evaluación inicial

Establecer una buena relación con el paciente, obtener información de otras fuentes (amigos, familia, etc) y realizar examen mental completo. Tratar de lograr la mayor intimidad posible teniendo en cuenta que esto en el servicio de urgencias puede ser difícil.

2. Indagar por el suicidio

Hacer preguntas directas y específicas sobre el tema una vez se haya tocado, de forma gradual:

• ¿Alguna vez has pensado que las cosas ya no valen la pena?
• ¿Has llegado a pensar que no vale la pena seguir viviendo?
• ¿Te has sentido tan triste que como para llegar a pensar en la muerte?
• ¿Has llegado a tener pensamientos sobre el suicidio?
• Preguntar por algún plan para llevar a cabo y que tan estructurado está:
  • ¿Cómo lo haría?, ¿Cuando?, ¿Dónde?, evaluar que tan letal y tangible es el plan y que tanta intencionalidad había de morir.
• Preguntar si hubo algún desencadenante del intento (sobre todo si son intentos de suicidio impulsivos)

3. Evaluar el riesgo suicida

Con la información obtenida, evaluar el riesgo suicida

• ¿Hay o no plan estructurado?
• ¿Cuál es la letalidad del intento?
• ¿Cuál es la intencionalidad del intento?
• ¿Hay decepción por haber fallado en el intento suicida?
• ¿Los estresores y precipitantes del intento van a estar cuando el paciente sea dado de alta?
• Evaluar el soporte social con el que cuenta el paciente.

 

Idealmente un psiquiatra debe valorar a estos pacientes para definir el tratamiento una vez estén fuera de peligro inmediato. Mientras tanto, se deben tener en cuenta otras áreas que puedan ayudar en el enfoque integral del caso, como psicología, terapia de familia y trabajo social.

 

Y mientras lo ve el psiquiatra… ¿Qué?

Proveer un ambiente seguro:

• Idealmente hospitalizar en un primer piso. Limitar el acceso a escaleras, balcones, las ventanas deben estar selladas.
• Remover de la habitación cualquier objeto con el que el paciente pudiera hacerse daño (agujas, tijeras, cables, cordones de zapatos, cinturones, botellas de vidrio, cubiertos).
• Vigilancia continua, ya sea por videocámara o en la camilla al frente del puesto de enfermería del servicio

 

Definir las posibles causas relacionadas con el intento suicida y tratarlas:

Hay alteraciones del estado del ánimo, el paciente está psicótico, el paciente está en delirium, el paciente se encuentra bajo efectos de sustancias psicoactivas o en abstinencia, el paciente tiene una enfermedad crónica de base descompensada.

En ocasiones, se requiere contención farmacológica (sedación) e incluso contención mecánica cuando el paciente está agitado.

 

 

 

Bibliografía

1. Stern, T. A. (2010). Massachusetts General Hospital handbook of general hospital psychiatry. Philadelphia: Saunders/Elsevier.

2. Levenson, J. L. (2011). The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine: psychiatric care of the medically ill. American Psychiatric Pub.