La incidencia del delirium en esta población va desde el 43% hasta el 85% en fases terminales, haciéndolo uno de los trastornos más comórbidos del cáncer. Los pacientes con trasplantes hematopoyéticos tienen un riesgo del 50% de desarrollar delirium.
El riesgo de los pacientes oncológicos de presentar delirium es más alto porque están expuestos a múltiples modalidades de tratamiento como quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia y cirugía, además de condiciones crónicas que constituyen factores de riesgo para delirium tales como dolor, náusea/vómito y ansiedad, tratados generalmente con medicamentos deliriogénicos.
| Causas de delirium en pacientes oncológicos | |
| Propias del cáncer | Masa intracraneana, enfermedad leptomeníngea, síndrome paraneoplásico (encefalitis límbica) |
| Propias de la hospitalización | Múltiples instrumentaciones (vías intravenosas, sondas), interrupción del sueño nocturno |
| Complicaciones del cáncer | Hematológicas: anemia, hipercoagulabilidad, microangiopatía (taquicardia, desaturación), Respiratorias: hipoxia, hipercapnia (neoplasia pulmonar, efecto de masa por neoplasia abdominal, infección), Hepáticas: encefalopatía (ictericia, asterixis, alteración del ciclo sueño/vigilia), Otras: alteraciones hidroelectrolíticas |
| Abstinencia | Ingreso a un ambiente libre de sustancias de abuso, intoxicación aguda por sustancias psicoactivas, suspensión sin desmonte de opioides o benzodiacepinas. |
Diagnóstico
Algunos autores definen situaciones específicas en las que realizar un tamiz para delirium el ingreso a unidad de cuidados intensivos, la presencia de cáncer de pulmón y posterior a un trasplante de médula ósea.
El minimental es una herramienta que podr{ia orientar hacia delirium pero que no tiene un buen rendimiento y por ello se sugiere el uso de otras escalas más específicas como el Confussion Assessment Method (CAM), su versión para UCI y la DRS98.
Siempre buscar cuando se sospecha delirium
- Comienzo agudo a subagudo: entre días a semanas
- Fluctuación del estado de consciencia: varía a lo largo del día e incluso a lo largo de la entrevista
- Alteraciones en la atención: disprosexia (distractibilidad) o hipoprosexia (inatención)
- Desorientación
- Alteraciones sensoperceptivas: Ilusiones, alucinaciones.
- Alteración del ciclo sueño/vigilia
- Períodos de agitación o inhibición motora: lo clasifica como hiperactivo, hipoactivo o mixto si tiene ambos síntomas.
- Alguna patología de base que se relacione temporalmente con los síntomas (en este caso, neoplasia)
Dificultades diagnósticas
El cáncer se ha relacionado independientemente con alteraciones crónicas de la atención y función ejecutiva, fatiga, alteraciones del estado de ánimo o síntomas ansiosos (bastante comórbidos con cáncer).
Para superar estos problemas, uno debe:
- Obtener información de los acompañantes sobre comportamientos y deterioro previos a la situación actual.
- Historia de trastornos afectivos o ansiosos previos.
- Relación temporal entre la aparición de estos síntomas y la complicación del cáncer.
Tratamiento y prevención
Prevención
El clínico puede basarse en las guías NICE (National Institute for Health and Care Excellence) para la prevención de delirium. En ellas recomiendan:
- Reconocer población con factores de riesgo para delirium al ingreso de la hospitalización
- Reloj y calendario en la habitación
- Adecuada iluminación dentro de la habitación pero también asegurar oscuridad durante la noche (promover ciclo sueño/vigilia normal)
- Reorientar frecuentemente
- Facilitar visitas frecuentes de familiares y amigos de ser posible
- Vigilar estado de hidratación y presencia de constipación
- Asegurar correcta SaO2
- Vigilar signos tempranos de infección
- Analgesia existosa
- Promover movilización, incluso en cama
- Mantener únicamente los medicamentos estrictamente necesarios
- Permitir el uso de ayudas audiovisuales si el paciente las utiliza normalmente
Siempre tener actualizada la lista completa de medicamentos que recibe el paciente para identificar cambios en dosis y el subconjunto con potencial deliriogénico. Estos son algunos de los medicamentos deliriogénicos comunes en el paciente oncológico:
| Medicamentos | |
| Antihistamínicos | Difenhidramina, hidroxicina |
| Esteroides | Dexametasona, prednisona |
| Antieméticos | Metoclopramida |
| Antidepresivos | Tricíclicos (amitriptilina, imipramina) |
| Ansiolíticos | Benzodiacepinas (Alprazolam, diazepam, midazolam, lorazepam) |
| Analgésicos | Opioides (excepto hidromorfona) |
Medicamentos para tratar el delirium
La regla es utilizar monoterapia, no hay razón para mezclar dos antipsicóticos en delirium.
| Antipsicótico | Dosis | Efectos adversos |
| Haloperidol (1ra opción) | 0.5-2mg/12h | Parkinsonismo, rigidez |
| Risperidona | 0.25-1mg/12-24h | Extrapiramidales (raros a esa dosis) |
| Quetiapina | 12.5-100mg/12-24h | Somnolencia marcada, ortostatismo |
| Aripiprazol | 5-30mg/24h | Acatisia |
| Olanzapina | 2.5-5mg/12-24h | Somnolencia, ortostatismo, tiene algo de efecto anticolinérgico |
Bibliografía
- Edelstein, A., & Alici, Y. (2017). Diagnosing and Managing Delirium in Cancer Patients: Page 3 of 3. Oncology, 31(9).
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Delirium: diagnosis, prevention and management (full guideline). July 2010.
Psiquiatría para médicos generales 