Trastorno afectivo bipolar y abuso de sustancias

1. ¿Por qué es tan importante saber del tema?

La comorbilidad en el Trastorno Afectivo Bipolar (TAB) es más la regla que la excepción. Datos de la Stanley Foundation Bipolar Network (consorcio internacional de clínicas especializadas) muestran que al menos el 65% de los pacientes con TAB tienen alguna comorbilidad y de estos pacientes, un cuarto tienen tres o más diagnósticos.

Estas comorbilidades generalmente no son diagnosticadas y por ende, no reciben tratamiento, a lo cual se le suma que a pesar de recibir un tratamiento adecuado para el TAB, el hecho de presentar una o más comorbilidades generalmente lleva a un peor desenlace en cuanto a control del TAB comparado con los pacientes que tienen TAB sin otras patologías.

Varios autores han descubierto que las dos comorbilidades más comunes en TAB son los trastornos ansiosos y los Trastornos por Abuso de Sustancias (TAS). Bauer y cols, 2005 en un estudio de veteranos de guerra con TAB I y II encontraron que el 57% tenía al menos una patología comórbida y de estos, el 24% tenían trastorno por abuso de alcohol, 7% por marihuana y 7% por cocaína. Estos pacientes tenían más problemas de pareja, mayor riesgo de presentar un episodio depresivo, más comorbilidad con patologías no psiquiátricas y más incapacidades laborales que los pacientes con TAB sin TAS.

Angst y cols, 1998 en un estudio de seguimiento a 15 años de 4.547 pacientes con TAB II presentaron una prevalencia para la vida del 78% para comorbilidad con un trastorno ansioso, siendo el más común trastorno de pánico. Los otros dos trastornos más comunes fueron atracones (13%) y TAS alcohol (23%).

Adicionalmente, la comorbilidad entre TAB y TAS es importante porque el TAS puede modificar el curso del TAB, pues producen una psicopatología más severa y peores desenlaces como mayor dificultad para regular ciclo sueño/vigilia, más agresividad, episodios mixtos, ciclado rápido, aumentar tiempo en crisis, aumentar la no adherencia al tratamiento (suelen tener menor insight sobre su TAB y TAS y más efectos secundarios: cefalea, mareo, irritabilidad, insomnio, síntomas neurocognitivos) y puede aumentar la expresión de efectos adversos de los medicamentos utilizados.

De especial importancia:

• 90% de los casos de suicidio según el instituto de medicina de EEUU se relaciona con algún trastorno psiquiátrico, las dos de mayor riesgo son el TAB y el TAS.
• En el STEP-BD se encontró una asociación entre el consumo y el ciclado rápido, pero no fue posible establecer si el consumo desencadenaba el ciclado rápido o por la psicopatología más severa mostrada en los pacientes con ciclado rápido se llegaba al TAS.
• Algunos estudios pequeños proponen que los pacientes con TAB II en fase depresiva que reciben manejo con estabilizador y antidepresivos tienen mayor riesgo de viraje si además presentan TAS, pero el poder de estos es muy pequeño y sus conclusiones no son generalizables.

No hay mucha investigación sobre el tratamiento cuando se presentan ambas comorbilidades. En una revisión reciente (2016) se buscó en MEDLINE, Pubmed y Web of Science además de búsqueda bibliográfica manual por ensayos clínicos controlados, aleatorizados y doble ciego sobre el manejo de TAB y alcohol, cocaína, estimulantes, opioides, tabaco, y THC. Se encontraron 16, tres sobre psicoterapia y 13 sobre farmacoterapia evaluando litio, ácido valpróico, lamotrigina, topiramato, naltrexona, acamprosato, disulfiram, quetiapina y citicolina.

Concluyeron que cuando mejor le ha ido a los pacientes es cuando se trata la comorbilidad en un modelo integrado y no ambas patologías por separado. En cuanto a psicoterapia, por ejemplo, son más efectivas las que están dirigidas a tratar ambas patologías; hubo dos estudios sobre terapia grupal integrada y un estudio sobre consejería individual específica llamado ERAT: Early Recovery Adherence Therapy, que se aplica desde las fases tempranas de recuperación de un episodio afectivo en un paciente que presente la comorbilidad entre TAB y TAS y que integra conceptos de la entrevista motivacional, la prevención de recaídas y la educación y manejo de las enfermedades de base.

En cuanto a la farmacoterapia, solo las intervenciones de ácido valpróico y naltrexona demostraron impactar en el consumo de alcohol y la citicolina en la frecuencia de consumo de cocaína.

 

2. TAB y sustancias específicas

2.1 TAB y alcohol

La relación entre consumo de alcohol y enfermedad mental está reportada desde hace alrededor de 2,000 años: Platón se refería al alcoholismo como una causa evidenciable de la manía, Sorano de Éfeso decía que el uso excesivo de alcohol frecuentemente producía una manía y criticaba a quienes lo prescribían como tratamiento, Areteo de Capadocia decía que el consumo de alcohol y opiáceos podía producir síntomas maníacos y Kraepelin en 1921 describió en algunos de sus pacientes episodios maníacos que iniciaban con un delirium tremens, decía que el alcoholismo se presentaba en un cuarto de sus pacientes masculinos, sin embargo propuso que se presentaba como consecuencia de la manía y no como una causa.

El alcohol comparte con las otras sustancias que es difícil obtener la información de consumo de forma veraz y precisa, además la mayoría de los estudios no diferencian entre uso (no patológico) y abuso o dependencia (patológico) de una sustancia.

El principal problema es lograr determinar cuál de las dos patologías apareció primero. ¿Por qué?

• El consumo de alcohol puede causar síntomas depresivos luego de un consumo prolongado.
• El consumo de alcohol puede aumentar en episodios afectivos, sobre todo en manía.
• Puede producir síntomas psicóticos, afectivos y cognitivos
• El alcohol puede enmascarar o precipitar síntomas afectivos

Lo que sugieren es tener muy en cuenta la historia familiar y tratar de especificar una línea del tiempo entre el inicio de ambas patologías para intentar establecer el nexo causal.

Los pocos estudios de trastornos del ánimo en TAS alcohol varían su prevalencia en un amplio rango entre el 12 y el 57%. Los estudios de TAS alcohol en TAB muestran unos rangos más estrechos, pero igualmente altos: Regier y cols, 1990: 46%; Freed, 1969; Morrison, 1974 y Estroff y cols, 1985: 60-75%. Los pacientes con TAB tienen un alto riesgo para la vida de desarrollar TAS alcohol comparado con otras patologías psiquiátricas.

En hombres se ha encontrado una mayor asociación a predisposición genética con prevalencia de ambos trastornos en la historia familiar, mientras que en mujeres se asocia la comorbilidad TAS alcohol en TAB a historia familiar de trastorno depresivo y de ansiedad. Goldstein y cols, 2006 encontró que los pacientes ancianos (>65 años) con TAB también han mostrado mayor riesgo de desarrollar TAS alcohol a 12 meses y para la vida.

 

2.2 TAB y cocaína

Se han realizado menos estudios que con alcohol. Los que existen muestran una comorbilidad del 3.4% para abuso y 6.7% para dependencia, una mayor prevalencia en el subtipo TAB I y un uso más frecuente en episodios maníacos que en depresivos.

Las razones que dan los pacientes para su utilización es la de aliviar el retardo psicomotor en los episodios depresivos y provocar o prolongar los estados de alta energía y ánimo elevado de la manía.

 

Interacciones cocaína y antipsicóticos:

Bowers y cols en 1990 reportaron que historia de abuso de estimulantes como la cocaína se asocia a una pobre respuesta sintomática al manejo con antipsicóticos y en 1998 Harten y cols confirmaron que el uso concomitante de ambas sustancias eleva significativamente el riesgo de presentar distonías.

En los pacientes que reciben clozapina, los niveles plasmáticos de cocaína aumentan de forma directamente proporcional a la dosis del medicamento recibida.

En cuanto a ISRS y litio, aumenta el riesgo de síndrome serotoninérgico.

 

2.3 TAB y Marihuana

Los estudios muestran que el consumo de marihuana tiene una prevalencia mayor en la población con TAB comparado con la población general. Tiene propiedades tanto psicodélicas como sedantes, pudiendo presentar en la intoxicación aguda euforia, ansiedad, agitación y grandiosidad y en el consumo crónico algún grado de inhibición motora, ánimo triste, ansiedad, síntomas paranoides y pérdida de la memoria.

Strakowski y cols en el 2000 siguieron por 104 semanas a un grupo de pacientes con TAB y evidenciaron que los que tenían TAS marihuana asociado pasaban más tiempo en manía, sin poderse establecer si la manía se prolongaba por el consumo o si el consumo era producto de los síntomas maníacos. En otro estudio de 2005, Salloum y cols demostraron que los pacientes con TAB y TAS alcohol que además consumían marihuana, presentaban más comorbilidades psiquiátricas y un grado mayor de dependencia al alcohol.

González-Pinto y cols comprobaron en un artículo publicado en acta psychiatrica scandinavica en 2015 que los pacientes con diagnóstico de TAB que suspendían el consumo de THC durante episodios maníacos o de características mixtas, presentaban desenlaces funcionales similares a los pacientes que nunca habían consumido THC y las mantenían hasta 2 años después de haber cesado consumo, con tasas de remisión más altas (68%) y recurrencia más bajas (42%) comparado con los que seguían consumiendo durante los episodios afectivos.

 

Interacciones con medicamentos

Aumenta niveles de risperidona y fluoxetina por inhibición de la CYP2D6 y de la quetiapina por inhibición de la CYP3A4. Sin embargo, no hay estudios que especifiquen la importancia de estas alteraciones.

 

3. Hipótesis sobre la relación entre TAB y TAS

3.1 Relación entre el consumo de sustancias y la fase de la enfermedad

Propone que dependiendo de la fase de la enfermedad en la que se encuentre el paciente, tendrá mayor prevalencia el consumo de una sustancia.

Diferente a lo que intuitivamente pensaríamos, la evidencia apunta a que el consumo de alcohol aumenta más en los episodios maníacos, hipomaníacos y mixtos que en los depresivos. Algunas explicaciones proponen que el alcohol podría disminuir la irritabilidad y la agitación asociada con estos estados de hiperactivación, sin embargo como veremos en la tabla a continuación (tabla de estudios sobre consumo de alcohol según la fase) no hay una clara tendencia en los estudios realizados.

En cuanto al consumo de cocaína, se observa un aumento en las fases depresivas pero más aún en las fases maníacas e hipomaníacas. Weiss y Mirin en 1984 describieron sobre el consumo de cocaína dependiendo de la fase que experimentara el paciente. Los pacientes deprimidos decían que utilizaban la sustancia para el alivio de los síntomas pero los investigadores notaron un aumento en la frecuencia y cantidad consumida. Los pacientes en fase maníaca reportaron que el consumo de la droga buscaba mantener y alargar la sensación de bienestar propia de la manía.

 

3.2 Hipótesis de la automedicación

Propone que el consumo de sustancias en la población con TAB se da buscando una regulación de los síntomas. Incluso en 1894, Freud sostenía que la cocaína podría ser un antidepresivo útil debido a sus propiedades para elevar el ánimo.

Sin embargo, los estudios muestran un consumo mayor de estimulantes, principalmente cocaína, en los estados de manía, hipomanía y mixtos comparado con las fases depresivas; la motivación que dan los pacientes no es la de tratar los síntomas depresivos sino prolongar los síntomas de las fases exaltadas, lo que también ha llevado a proponer que el aumento en el consumo podría estar relacionado con la impulsividad, imprudencia y alteraciones del juicio propias de dichas fases.

Sin embargo, Weiss y Mirin en 1984 también describieron que los pacientes con TAB y TAS cocaína se caracterizaban por episodios maníacos con la euforia como síntoma principal, pero cuando presentaban disforia, recurrían al uso de opioides u otros depresores del SNC, incluido alcohol, para tratarla.

El consumo de alcohol como autotratamiento sintomático tiene menos evidencia, pero algunos estudios muestran que el consumo es mayor cuando predomina la disforia y busca además disminuir la sensación de hiperactividad y relajarse.

Los pacientes con episodios de características mixtas presentan el doble de riesgo para consumo que los otros pacientes con TAB.

 

3.3 Hipótesis del consumo para precipitar un episodio afectivo

Se ha establecido que el consumo de sustancias psicoactivas puede precipitar el primer episodio afectivo de un paciente con predisposición a TAB. Las que más se ha demostrado que generen episodios psicóticos en los pacientes con TAB es el LSD y el PCP, y en modelos animales se ha logrado demostrar que la cocaína es un inductor potente del kindling.

Se propone que existen importantes diferencias entre los pacientes que desarrollaron primero el consumo de sustancias y posteriormente el TAB frente a los que iniciaron el consumo posterior a su primer episodio afectivo.

Strakowski y cols en 2005 realizaron un estudio prospectivo publicado en JAMA psychiatry donde siguieron por cinco años a 27 pacientes con TAB I a los que el consumo de alcohol precedió el primer episodio afectivo y lo comparó con 33 pacientes con TAB I cuyo consumo de alcohol inició posterior al diagnóstico de TAB.  Encontraron que los pacientes que consumían alcohol antes de su primer episodio afectivo se recuperaban de sus crisis más rápido, mientras que los que iniciaron el consumo posterior a su primer episodio afectivo tenían crisis más largas y presentaban más síntomas de abuso de alcohol. Esto podría significar que el inicio temprano del TAB predispone a los pacientes al TAS o que una subpoblación de los pacientes con TAB tendría predisposición al inicio temprano de la patología y a TAS.

Varios estudios (Feinman y Dunner, 1996; Winokur y cols, 1995) mostraron que los pacientes que desarrollaron primero el TAS tuvieron un inicio más tardío de los síntomas afectivos y su curso era más benigno que el de los pacientes con TAB y posterior TAS e incluso, que el de los pacientes con TAB sin TAS. Por lo anterior, esta hipótesis soporta que el TAS puede desenmascarar un subtipo más leve de TAB que tal vez nunca se hubiera expresado en ausencia del consumo.

 

4. Alteraciones imaginológicas de ambos trastornos

4.1 TAS

En cuanto a dependencia a alcohol y neuroimagen, Akine y cols en 2007  demostraron con RMNf que a pesar de una larga abstinencia, se encontraba menor activación del cíngulo anterior, corteza dorsolateral prefrontal derecha y tálamo.

Ma y cols en 2010 realizaron un estudio de conectividad funcional entre varias regiones del cerebro de pacientes con abuso de sustancias (heroína), proponiendo que esto producía cambios en la conectividad cerebral. Encontraron mayor conectividad funcional entre: núcleo acumbens (placer) y cíngulo ventral anterior (regulación emocional), núcleo acumbens (placer) y corteza orbitofrontal (deseo) y amígdala (memoria) y corteza orbitofrontal (deseo).

Por otro lado, encontraron una disminución en la conectividad funcional entre: corteza prefrontal (cognición) y cíngulo dorsal anterior (cognición), corteza prefrontal (cognición) y corteza orbitofrontal (deseo) y el cíngulo dorsal anterior (cognición) y cíngulo ventral anterior (regulación emocional).

Verdejo-García y cols en 2007 concluyeron en una revisión que la cocaína era una de las sustancias relacionada con los cambios evidenciables por neuroimagen más pronunciados y generalizados, incluyendo cambios corticales y subcorticales.

Wrege y cols en 2014 encontraron disminución del volumen prefrontal y menor integridad de la sustancia blanca en pacientes con abuso de THC, lo que podría estar asociado con impulsividad.

 

4.2 TAB

En cuanto a estudios de volumen cerebral total, se ha encontrado ocasional aumento del tamaño ventricular, lo que sugiere pérdida del parénquima. Adicionalmente, se han encontrado cambios a nivel de sustancia gris, pero son mucho más pronunciados en esquizofrenia que en TAB, principalmente a nivel del giro frontomedial izquierdo y las cortezas cingulada anterior, dorsolateral y orbitofrontal.

A nivel de sustancia blanca, estudios de DTI han confirmado alteraciones en la anisotropía fraccional a nivel de conectividad estructural frontal y prefrontal.

 

Podemos concluir que el TAB es una patología con muchas comorbilidades y una de las más importantes es el TAS, pues modifica el curso, presentación y pronóstico del TAB. Sin embargo, no podemos establecer si el TAS aparece como consecuencia de los síntomas del TAB o si el TAS actúa como detonante en personas con predisposición al TAB.
Existen algunas hipótesis sobre la relación entre TAB y TAS, no necesariamente son excluyentes entre sí y si se suman las alteraciones imagenológicas en ambos trastornos, se evidencian alteraciones a nivel de volumen total del parénquima cerebral, conectividad estructural y funcional que probablemente se traduce en los peores desenlaces presentados por los pacientes con TAB y TAS.

 

 

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