Generalidades sobre Alzheimer

El DSM 5 define como trastorno neurocognitivo mayor (demencia) la evidencia de un declive cognitivo significativo comparado con el nivel previo de rendimiento del paciente en uno o más dominios:

• Atención
• Función ejecutiva
• Aprendizaje y memoria
• Lenguaje
• Habilidad motora
• Cognición social

Estas alteraciones deben afectar la autonomía del paciente en las actividades cotidianas y debe requerir ayuda para llevarlas a cabo. Preferentemente, se debe documentar el deterioro no solo en la consulta médica, sino mediante instrumentos cuantitativos como las pruebas neuropsicológicas.

Alzheimer

Es un trastorno neurodegenerativo en el que se presentan progresivamente alteraciones cognitivas, funcionales y comportamentales relacionado con la acumulación de amiloide y proteína tau a nivel cerebral.

Epidemiología: Es el trastorno neurodegenerativo más común y la sexta causa de muerte en EEUU. Dos tercios de los afectados son mujeres y los síntomas generalmente inician a los 65 años. Los factores de riesgo incluyen la edad (es el principal), presencia de uno o más alelos del gen de la apolipoproteína E4, pobre nivel educacional, historia familiar de enfermedad de Alzheimer, trauma encéfalo craneano moderado a severo y factores de riesgo cardiovasculares.

Presentación clínica

• Síntomas cognitivos: La alteración de la memoria se considera el síntoma principal. Al inicio, la memoria episódica reciente es la más afectada mientras que los recuerdos más antiguos están preservados. La memoria semántica y de trabajo se conservan hasta más avanzada la enfermedad. Otros síntomas cognitivos en las fases iniciales son la dificultad para encontrar palabras, las alteraciones visoespaciales y de la función ejecutiva.
• Síntomas neuropsiquiátricos: Cuando aparecen los síntomas comportamentales, estos generalmente empeoran el curso de la enfermedad. Son fluctuantes, representan la mayor causa de intitucionalización de estos pacientes y son los que más impactan en los cuidadores. Los principales son la apatía, la ansiedad, la irritabilidad y los episodios depresivos leves a moderados, también es frecuente la anosognosia. Cuando el cuadro progresa, pueden aparecer frecuentemente síntomas como hiporexia, alteraciones del sueño, comportamientos desinhibidos, ilusiones y alucinaciones.
• Examen neurológico: Generalmente es normal, excepto por el examen mental. El parkinsonismo puede aparecer en etapas avanzadas de la enfermedad pero si aparece en el primer año luego del diagnóstico de las alteraciones cognitivas y se acompaña de fluctuación de los síntomas y psicosis, se debe pensar en demencia por cuerpos de Lewy. A medida que la enfermedad progresa, se encuentran presentes los reflejos patológicos (Ej: succión, prensión, búsqueda), mutismo, incontinencia y postración.

Patología: Se cree que la enfermedad de Alzheimer es el resultado de la alteración entre producción y eliminación del B-amiloide y que la acumulación de este inicia 20 años antes de la aparición de los primeros síntomas. Las principales características de la patología son la atrofia cerebral debido a la pérdida de neuronas y sus sinapsis, acumulación extracelular del B-amiloide en forma de placas neuríticas (también se acumula en los vasos sanguíneos) y acumulación intraneuronal de proteína tau en forma de ovillos neurofibrilares.

Diangóstico: según el DSM 5, deben cumplirse criterios de demencia además de un inicio insidioso y una progresión gradual.

Puede clasificarse como enfermedad de Alzheimer posible o probable. Para que sea probable, debe cumplir alguno de los siguientes:

• Evidencia de mutación genética para Alzheimer (la más común es la variante del gen APOE4. Una copia aumenta el riesgo de Alzheimer 3 veces y las dos copias, 15 veces)
• Los tres siguientes:
  • Alteración de la memoria y aprendizaje + otro dominio cognitivo
  • Declive progresivo, gradual y constante de la capacidad cognitiva
  • No hay etiología mixta del deterioro.
• No hay evidencia de una etiología mixta.

 

Los criterios del National Institute of Aging and the Alzheimer’s Association son parecidos a los del DSM 5, pero incluyen la presencia de biomarcadores para aumentar la certeza diagnóstica, como la presencia de b-amiloide en líquido cefalorraquídeo, atrofia hipocampal en la resonanca magnética o tomografía por emisión de positrones para amiloide.

Tanto el estudio genético como los biomarcadores previamente mencionados todavía no se recomiendan como estudios de rutina para realizar a todos los pacientes.

Se puede dividir en tres estadios:

• Leve: problemas iniciales con memoria (pierden objetos en la casa, dificultad para recordar personas nuevas o información reciente), lenguaje y función ejecutiva, cambios en la personalidad, pérdida del sentido del tiempo y evitar asistir a reuniones familiares o del trabajo.
• Moderada: Empeora la memoria (dificultad reconociendo a familiares y amigos, incapacidad para aprender nueva información) , se pierde la capacidad de las actividades instrumentales como el manejo del dinero o vestirse, incontinencia urinaria, síntomas psicóticos, dificultad para la lectura, la escritura y el cálculo, alteraciones comportamentales.
• Severa: Incapacidad para reconocer a familiares, dependencia para las actividades básicas, pueden aparecer convulsiones, hay pérdida de peso por disfagia y consiguiente aumento del riesgo de neumonía aspirativa, mínimo lenguaje con gemidos y gruñidos constantes, incontinencia urinaria y fecal.

 

Tratamiento

Inhibidores de la colinesterasa: aprobados para su uso en demencia por enfermedad de Alzheimer leve a moderada. En Colombia disponemos de rivastigmina, donepezilo y galantamina.

Efectos secundarios: Los más comunes son los gastrointestinales (diarrea) generalmente durante el escalamiento de las dosis. En casos más raros puede haber bradicardia y bloqueos cardíacos en pacientes con antecedente de alteraciones de la conducción previas o que tomen beta bloqueadores.

Los otros fármacos aprobados son los moduladores de glutamato, específicamente los antagonistas NMDA como la memantina y se utilizan en estadios moderados a severos de la demencia por enfermedad de Alzheimer. Los efectos secundarios más comunes incluyen cefalea, mareo y constipación.

 

Manejo de síntomas comportamentales

La primera línea de manejo para estos síntomas son las técnicas no farmacológicas:

– Buena iluminación dentro de la casa

– Minimos cambios en el ambiente donde habita el paciente

– Etiquetas en las puertas de las habitaciones

– Los episodios de agresividad siempre deben afrontarse de forma tranquila, con un lenguaje claro y siempre en forma positiva, buscando tranquilizar y distraer el paciente.

– Cuando aparecen síntomas depresivos o ansiosos, puede utilizarse un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (fluoxetina, sertralina, escitalopram, por ejemplo) que también pueden ayudar en algo a la agitación y la irritabilidad.

– En ocasiones, puede ser necesario ayudarse de los antipsicóticos. Estos medicamentos tienen una advertencia de la FDA pues hay estudios que muestran un aumento en la mortalidad por eventos cerebrovasculares en los pacientes con antipsicóticos y demencia, sin embargo han sido criticados por tratarse de una población de estudio con muchísimos factores confusores a la hora de investigarla y se pueden utilizar con cuidado, iniciando a dosis bajas y prefiriendo los antipsicóticos atípicos como quetiapina (12,5-25mg) o risperidona (0.5-1mg).

 

 

Bibliografía

1. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales: DSM-5. Editorial medica panamericana, 2014.
2. Apostolova, L. G. (2016). Alzheimer disease. Continuum: Lifelong Learning in Neurology, 22(2 Dementia), 419.
3. David M. Taylor, Thomas R. E. Barnes, Allan H. Young (2018).  The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry.  13th edition. Hoboken, NJ : Wiley, 2019.