¿Qué es el ciclaje rápido?

1. ¿Qué es?, ¿Quien lo describió?

En el trastorno afectivo bipolar, el término “ciclador rápido” fue utilizado por primera vez en 1974 por los psiquiatras David Dunner y Ronald Fieve para referirse a los pacientes que no respondían a la terapia con litio, definiéndolos en su estudio como pacientes que tenían episodios frecuentes de manía y depresión, presentando cuatro o más episodios afectivos en un año.

 

Definición

En el DSM IV aparecía como un especificador, “Especificación de ciclos rápidos”. En el DSM 5 continúa en esta categoría como “Con ciclos rápidos” y lo definen como la presencia de al menos cuatro episodios del estado de ánimo en los 12 meses anteriores que cumplen los criterios para episodio maníaco, hipomaníaco o de depresión mayor.

Los episodios están separados por remisiones parciales o totales de un mínimo de dos meses o por un cambio a un episodio de la polaridad opuesta.

Se han descrito subgrupos en TAB con ciclaje ultra rápido con pacientes que presentan frecuencias de ciclado de semanas a días, y subgrupos de pacientes con ciclado ultradiano en aquellos que presentan cambios significativos en el afecto dentro de un período de 24 horas.

 

Epidemiología del ciclaje rápido

Inicialmente, Dunner y Fieve reportaron una prevalencia dentro de los pacientes con TAB del 13%, pero hay que tener en cuenta que en su estudio sólo incluyeron pacientes con TAB I.

Un estudio llevado a cabo en varios países (entre ellos Colombia), mostró que la prevalencia en la población con TAB es del 30% pero no realizaron la diferenciación entre TAB I y II en la muestra. En una revisión sobre ciclaje rápido de 2014 con más de 8000 pacientes, reportaron una prevalencia a 12 meses del 18% y para la vida del 31%.

Describen que los episodios depresivos de los cicladores rápidos muestran síntomas más severos, la respuesta al tratamiento con múltiples fármacos es pobre (del 40%) y presentan un riesgo de suicidio mayor que los pacientes con TAB sin ciclaje rápido.

 

¿Qué sabemos? Patogénesis

Actualmente no hay estudios que aporten desde la genética al ciclaje rápido. Un metaanálisis de cuatro estudios de historia familiar de TAB con 693 pacientes (146 de ellos con el especificador) no encontró que este fuera un rasgo familiar. Los estudios tampoco han mostrado genes específicos ligados al ciclaje rápido.

En algunos estudios se proponen los siguientes rasgos como factores de vulnerabilidad para el ciclaje rápido, sin embargo ninguno ha podido ser establecido ni descartado por estudios empíricos y hacen la aclaración de que los estudios longitudinales con esta población es difícil por la fluctuación intrínseca de la enfermedad:

• Género femenino
• TAB II (Recordar que los pacientes con TAB II tienen una mayor frecuencia de episodios depresivos, mayor riesgo suicida, peor calidad de vida y mayor morbilidad en sus parientes que los pacientes con TAB I)
• Abuso de sustancias psicoactivas
• Episodios de larga duración
• Hipotiroidismo
• Uso de antidepresivos
• Trastorno de inicio temprano

 

Endocrinopatías

En cuanto a endocrinopatías y ciclaje rápido, se han estudiado principalmente dos patologías, la diabetes mellitus y el hipotiroidismo. Por parte de la DM se ha encontrado relación con presencia de mayores tasas de ciclaje rápido, mayor número de episodios y puntajes más bajos en la escala GAF (Global Assessment of Functioning scale).

Kemp y colaboradores en un artículo del año 2010 encontraron que por cada punto que subiera el índice de masa corporal, la probabilidad de respuesta bajaba un 7.5% y la de remisión un 7.3% y en otro estudio de 2014 buscaron las relaciones entre la resistencia a la insulina, la DM2, el curso de la enfermedad (TAB) y la respuesta al tratamiento. El estudio contó con 121 pacientes entre los 18 y 85 años, 69.9% con diagnóstico de TAB I y 30.1% de TAB II.

Encontraron que el IMC promedio de los pacientes era 30Kg/m2, el puntaje en la escala de funcionalidad global era 65.5 (lo que corresponde a una discapacidad moderada) y que mas de la mitad de los pacientes tenían intolerancia a los carbohidratos o DM2 y que precisamente esos pacientes tenían tasas de ciclaje rápido más altas que los pacientes euglicémicos.

Por parte del hipotiroidismo, es conocido que las alteraciones en el funcionamiento de la glándula tiroidea afectan negativamente la estabilidad afectiva. Adicionalmente el principal estabilizador del ánimo es el litio y este ion tiene efectos en la fisiología de la glándula, sin embargo se ha encontrado que la disfunción tiroidea es más frecuente en pacientes con TAB que no son tratados con litio.

En uno de los artículos revisados reportaron que el tratamiento con dosis elevadas de T4 fue efectivo en pacientes sin ninguna alteración en su TSH o niveles séricos de T4 (ni siquiera hipotiroidismo subclínico), dándose concomitantemente con el estabilizador y cuando se encontraron alteraciones, fueron más frecuentes en los episodios depresivos de pacientes con ciclaje rápido. La hipótesis consiste en una hipofunción del eje HHT que requiere un “estresor antitiroideo”, en este caso el litio, para activarse y podría explicar la resolución del ciclaje rápido con la potenciación del tratamiento mediante T4 libre.

 

Neurobiología

Se revisaron dos estudios que comparaban mediante resonancia magnética nuclear pacientes con TAB con y sin ciclado rápido. Reportaron una disminución de materia gris en la corteza prefrontal de los pacientes con TAB y CR, específicamente en la zona ventral. En el primero, de Narita et al. en 2011, encontraron una disminución de la materia gris en dichas zonas y una relación directamente proporcional entre esta disminución volumétrica y el número de episodios en la vida, lo que sugiere que un daño en la corteza prefrontal ventromedial podría originar cambios frecuentes en el estado del ánimo.

El otro estudio, de Blumberg et al en el 2006 encontraron una disminución de la relación sustancia gris y sustancia blanca / volumen intracraneal estadísticamente significativa en los pacientes con TAB y ciclaje rápido.

Otra de las teorías propuestas en el ciclaje rápido es que existe una alteración en la neuroplasticidad. En un estudio longitudinal realizado entre junio/2010 y mayo/2012 midieron BDNF y NT-3 en 37 pacientes con ciclado rápido y lo compararon con un grupo control. Encontraron que tanto en eutimia como en depresión e hipomanía o manía, el grupo de los pacientes con TAB y ciclaje rápido presentaba una elevación de ambas neurotrofinas estadísticamente significativa respecto al grupo control. Los pacientes seleccionados estuvieron desde un mes antes y a lo largo de todo el estudio en ausencia de sintomatología bipolar.

 

Antidepresivos y ciclaje rápido

Quienes inicialmente propusieron esta relación fueron Wher y Goodwin en 1979 estudiando los antidepresivos tricíclicos y su relación con el ciclaje rápido. Posteriormente Peet en un metaanálisis mostró que los ADT tenían más riesgo que los ISRS en la inducción de manía pero en TAB, no en ciclaje rápido específicamente.

Una controversia de los antidepresivos en TAB: los antidepresivos pueden provocar más recurrencias afectivas, pero tener múltiples episodios también pueden causar que se receten mas antidepresivos.

 

Suicidio y ciclaje rápido

Se ha logrado demostrar que el ciclaje rápido aumenta el riesgo de suicidio en los pacientes con trastorno afectivo bipolar. Fawcett y colaboradores realizaron uno de los estudios más largos en ciclaje rápido y suicidio en el cual encontraron una incidencia en los cuatro años que duró el estudio del 3%, independiente del diagnóstico (TAB I, II, depresión unipolar y TEA) pero lo que diferenció a los pacientes que lograron suicidarse de los que no fue presentar ciclaje rápido durante el episodio del intento.

En otro estudio prospectivo a 5 años, 345 pacientes con TAB I y II de los cuales 89 tenían CR, se encontró en estos pacientes que la edad de inicio de la enfermedad fue mas temprana (17 años) y que el riesgo suicida era el doble de los pacientes sin CR.

 

Subtipos de ciclaje rápido

Se han descrito alguno subtipos de ciclaje rápido debido a que presentan una frecuencia de variación diferente a la estipulada en la definición clásica. En la década de los 1990, Post et al. introdujeron los términos ciclado ultra rápido (CUR) y ciclado ultradiano (CUD).

El CUR hace referencia a los cambios en el estado del ánimo que suceden entre un mes a semanas y el CUD a los que suceden en un día. Los datos sugieren la presencia del CUR en el 10-15% de los pacientes con ciclaje rápido, sin embargo todavía no ha sido incluído en el DSM 5 ni la CIE 10 como especificador del TAB.

Es importante dejar claro que el CUR y el CUD no son diagnósticos en sí mismos ni un criterio para diagnosticar TAB, estos términos únicamente describen la frecuencia de presentación de los episodios en pacientes con TAB.

 

Tratamiento

Estos pacientes tienen una respuesta menor a los psicofármacos y el manejo debe estar encabezado por un especialista en psiquiatría.

Los pacientes recibiendo psicoterapia asociada a farmacoterapia (20 sesiones en 6 meses) en un seguimiento a un año, presentaron menor número de episodios, mejor funcionamiento social, mayor identificación de signos tempranos de descompensación, menos desesperanza y mayor adherencia al tratamiento.

Intervenciones a realizar:

• Psicoeducación: Que los pacientes tomen nota o graben las sesiones.
• Monitoreo del estado del ánimo: cambios diarios en el estado del ánimo, adherencia diaria al tratamiento, horas de sueño y estresores psicosociales.
• Agendar rutinas diarias: Respetar ritmo circadiano, mejorar inestabilidad del sueño
• Manejo de estresores ambientales: enfocado a la resolución de problemas
• Contrato terapéutico: por escrito, con los objetivos del tratamiento.
• Tratamiento de comorbilidades: SPA y trastornos de ansiedad

 

Conclusiones

1. El CR es un especificador del TAB que influye en la edad de inicio, número de episodios, calidad de vida, pronóstico y manejo de los pacientes.
2. Se ha encontrado alguna relación entre algunas endocrinopatías (DM2 e hipotiroidismo) y el CR, sin embargo no se ha encontrado el punto común específico entre ellas
3. Los hallazgos imagenológicos de diferentes estudios son consistentes en cuanto a las alteraciones de la corteza prefrontal (principalmente ventromedial) y el CR.
4. Actualmente la posición frente a los antidepresivos en el CR concluye que empeoran el pronóstico del paciente
5. hasta el momento, los estudios demuestran que el CR aumenta el riesgo suicida en los pacientes con TAB.
6. Hacen falta más estudios para caracterizar mejor los subtipos de ciclaje rápido y que en un futuro sean tenidos en cuenta en los manuales diagnósticos más utilizados.

 

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