Trastorno de ansiedad generalizada

Se trata de una patología en la que hay preocupación multifocal crónica, excesiva, difícil de controlar, sobre varios temas de posible resultado incierto (finanzas, familia, salud, el futuro, etc), generalmente acompañada por síntomas psicológicos y físicos inespecíficos.

Epidemiología

Tiene una prevalencia en la población general de EEUU del 3.1% a 12 meses y 5.7% para la vida, con una relación de 2 a 1 entre mujeres y hombres. La edad de inicio más común es la adultez temprana aunque reportan otro pico más adelante en la adultez tardía, asociado a alguna otra patología.

En los centros de atención primarios tiene una prevalencia del 7-8% con predominio de síntomas somáticos como cefalea o dolor abdominal.

2/3 de los pacientes tendrán comorbilidad con otros trastornos mentales, principalmente otros trastornos ansiosos como trastorno de pánico o fobias específicas y trastornos del ánimo, como depresión mayor. También es bastante frecuente el trastorno por abuso de alcohol y otras sustancias psicoactivas

Factores de riesgo identificados

• género femenino
• estrato socioeconómico bajo
• antecedente de abuso en la infancia
• antecedente de castigo físico en la infancia
• genéticos: más común en pacientes con familiares de 1er grado enfermos (15-20%)

 

¿Por qué va a consultar el paciente?

El paciente pocas veces asistirá con la preocupación como motivo de consulta, las quejas mas comunes son las somáticas. Hay tres grupos de síntomas que se presentan en el cuadro de un trastorno de ansiedad generalizada:

1. Síntomas cognitivos: Intolerancia a la incertidumbre, tendencia a rechazar situaciones donde el resultado sea incierto o impredecible, disprosexia, insomnio, ansiedad desbordada, rumiación del pensamiento, catastrofización e irritabilidad.
2. Síntomas somáticos: Cefalea, inquietud motora, tensión muscular (predominio cervical y lumbar), temblor, algias.
3. Síntomas autonómicos: Diaforesis, taquicardia, taquipnea, boca seca, deseos de orinar o defecar, náuseas, sensación de opresión en el pecho.

Estudios de neuroimágenes sugieren hiperactivación de la amígdala con disfunción de la corteza prefrontal y fallos en la conexión funcional entre ambas áreas.

 

Criterios diagnósticos DSM 5

• Ansiedad y preocupación excesiva sobre múltiples eventos, la mayoría de los días, durante al menos los últimos seis meses.
• La persona tiene dificultades controlando dichas preocupaciones
• Se asocia a al menos, tres de los siguientes síntomas
  1. 1. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta
  2. Fácilmente fatigado.
  3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco.
  4. Irritabilidad.
  5. Tensión muscular.
  6. Problemas de sueño
• Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
• La alteración no se puede atribuir a efectos de sustancias u otra afección médica
• No se explica mejor por otro trastorno mental

Tiene varios diagnósticos diferenciales, como el trastorno de ansiedad por enfermedad (antigua hipocondriasis), trastorno obsesivo compulsivo (presencia de obsesiones y compulsiones), trastorno de ansiedad social (la preocupación específicamente se orienta hacia el escrutinio público o a hacer el ridículo en frente de otros), trastorno de pánico (ataques de pánico y ansiedad anticipatoria) y trastorno de estrés postraumático (antecedente de trauma).

Se han diseñado instrumentos como la GAD 7 para el diagnóstico de l ansiedad. Esta consta de 7 preguntas que pueden ser respondidas como: para nada (0 puntos), varios días (1 punto), más de la mitad de los días (2 puntos) o casi todos los días (3 puntos), con un puntaje máximo de 21, estableciendo un trastorno de ansiedad generalizada moderado con 10-14 puntos y grave entre 15-21 puntos.

GAD 7

1. ¿Se siente nervioso, ansioso o al límite?
2. ¿No es capaz de parar o controlar sus preocupaciones?
3. ¿Se preocupa mucho por diferentes cosas?
4. ¿Tiene dificultades para relajarse?
5. ¿Se ha sentido tan intranquilo que no podía quedarse quieto?
6. ¿Se irrita o enfada con facilidad?
7. ¿Siente constantemente como si fuera a suceder algo terrible?

 

Tratamiento

Cambios en el estilo de vida: Realizar ejercicio regular prescrito por un experto, implementar higiene del sueño (mantener un horario de sueño, no fumar o estimulantes avanzada la tarde, no utilizar pantallas antes de acostarse e irse a acostar solo cuando tenga sueño y el único proposito inmediato sea dormir).

El tratamiento se planteará de acuerdo a la severidad del trastorno

• Leve: Psicoterapia cognitivo conductual
• Moderada: farmacoterapia o psicoterapia cognitivo conductual o ambas
• Grave: farmacoterapia y psicoterapia cognitivo conductual

Entre 4 y 6 semanas después, se revalorará la respuesta del paciente la cual puede ser parcial o ausente.

• Parcial: continúe el mismo tratamiento, monitoreando el progreso hasta la remisión
• Ausente (o no remitió luego de una respuesta parcial): Revisar adherencia al tratamiento, revisar diagnóstico y comorbilidades, revisar que otros fármacos toma y modifique el tratamiento.
  • Inicialmente psicoterapia cognitivo conductual: cambie de psicoterapia o adicione psicofármacos
  • Inicialmente psicofármacos: adicione psicoterapia y/o aumente dosis de psicofármacos

Psicoterapia

8 a 12 sesiones de terapia cognitivo conductual específica para trastorno de ansiedad generalizada.

Farmacoterapia

Se deben iniciar medicamentos a dosis bajas con un ascenso gradual lento y vigilando los efectos secundarios que reporten los pacientes.

• Inhibidores de la recaptación de serotonina: sertralina, escitalopram, paroxetina
• Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina: duloxetina, venlafaxina
• Benzodiacepinas: para uso durante el inicio del cuadro, por un ciclo corto y con vigilancia y desmonte gradual para evitar abuso
• Otros: pregabalina, agomelatina, quetiapina, buspirona, hidroxicina.

 

Medicamento	Dosis inicial (por una semana)	Dosis de tratamiento
Sertralina	25mg una vez al día	50-100mg/día
Escitalopram	5mg una vez al día	10-20mg/día
Paroxetina	10mg una vez al día	20mg/día

 

Bibliografía

1. Stein, Murray B. Sareen, Jitender. (2015). Generalized Anxiety Disorder. New England Journal of Medicine November 19, 2015 373(21):2059
2. Andrews, G., Bell, C., Boyce, P., Gale, C., Lampe, L., Marwat, O., … & Wilkins, G. (2018). Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for the treatment of panic disorder, social anxiety disorder and generalised anxiety disorder. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 52(12), 1109-1172.