Datos útiles sobre el paciente con litio

Algunas ideas e información a tener en cuando manejemos pacientes que tomen este medicamento.

• Los pacientes reportan gran pérdida de la creatividad asociada a la manía cuando inician manejo con litio, pero los estudios con pruebas neuropsicológicas demuestran un efecto clínicamente insignificante del litio sobre las capacidades cognitivas, así que podemos hablar de una percepción subjetiva de disminución en la capacidad intelectual por parte del paciente por mejoría de la manía/hipomanía y no de un efecto adverso del medicamento.
• La olanzapina, quetiapina y ácido valproico producen mayor aumento de peso que el litio, aunque este también lo produce. Las cuatro causas principales de la ganancia de peso con litio son:
  • Sed: el litio es una sal, produce sed y si el paciente aumenta el consumo de gaseosa puede aumentar de peso
  • Retención de líquidos: al ser una sal, es osmóticamente activa y retiene líquidos, lo que se refleja en ganancia de peso. Se puede tratar con dosis bajas de amiloride (5mg/día), es ahorrador de potasio con baja incidencia en la reabsorción de litio.
  • Efecto tiroideo: El litio es tirotóxico, puede afectar la glándula directamente y ello disminuir el metabolismo basal, contribuyendo a la ganancia de peso (debate sobre si se debe tolerar o no el hipotiroidismo subclínico en pacientes con trastorno bipolar). De todos, es el efecto a más largo plazo.
  • Ansiedad de consumo de carbohidratos: deseos de consumir algo dulce, sobre todo en las noches. Puede pasar, pero es más frecuente con otros estabilizadores (quetiapina, olanzapina, ácido valproico)
• Los efectos gastrointestinales son frecuentes, entre ellos las náuseas, lo que podría mejorar tomando el litio con alimentos. Otras estrategias son las cápsulas o las presentaciones de liberación sostenida, pero no las tenemos disponibles en Colombia.
  Para la diarrea se prefiere la presentación de liberación inmediata pues se asocia  irritación gastrointestinal distal. Otra opción sería el citrato de litio que se absorbe a nivel gastrointestinal 100%, pero tampoco lo tenemos.
• A la hora de iniciar litio, hay que tener creatinina y BUN normales (con TFG), un EKG (para mirar el QTc) si tiene factores de riesgo cardiovascular u otros medicamentos que prolonguen el QT, electrolitos (Na, K, Cl, Ca), TSH, peso e IMC, también una prueba de embarazo si la paciente es mujer. PTH y vitamina D si es posible, pero no son absolutamente indispensables. La dosis inicial es de 600mg/día (900mg/día si está hospitalizado), ojalá todo en la noche para disminuir al máximo el impacto a nivel renal (los riñones filtran más lento en la noche, tener esto en cuenta si se va a pasar de un esquema de dos o tres veces al día a monodosis porque probablemente haya que bajar la dosis total diaria). El estado estable se alcanza alrededor de los 6 días.
  La función renal se repite cada 4 meses, el resto de paraclínicos cada 6, excepto en pacientes ancianos o con riesgo cardiovascular, en quienes también se hacen cada 4 meses.
• Medicamentos que aumentan la concentración de litio: tiazidas, AINES, IECAS, ARA2, metronidazol, otras cosas como la dieta baja en sodio, deshidratación, ancianidad y enfermedad renal
  Medicamentos que no afectan: Amiloride (hay unos estudios que muestran que si, pero muy poquito), furosemida, aspirina.
  Medicamentos que disminuyen la concentración de litio: acetazolamida, manitol, teofilina, cafeína, embarazo (aumenta el volumen circulante y la TFG)
• En manía la meta es una litemia de 0.8mEq/L, en mantenimiento entre 0.6-0.75mEq/L
• Evitar el desmonte rápido de litio, se relaciona con recaídas más rápidas y aumento del riesgo suicida.
• Litio durante el embarazo
  La farmacocinética no es la misma durante el embarazo debido a los cambios fisiológicos del mismo en el volumen circulante, gasto cardiaco, TFG y albúmina. En el primer trimestre comienza a disminuir su nivel en sangre, en el segundo alcanza su concentración más baja (aumenta la eliminación renal entre el 30-50%) y en el posparto por la pérdida de volumen y la normalización de la TFG su eliminación vuelve a la tasa pregestacional, por lo que hay que prestar atención a los niveles y posibles intoxicaciones.
  En este punto hay controversia, pues históricamente se ha suspendido el litio 48h previo al parto por relacionarlo con dificultades en la adaptación o síndrome del floppy baby, pero actualmente hay alguna evidencia que indica un mayor riesgo de alterar la eutimia de la madre mediante la interrupción rápida del litio y el período de mayor riesgo para la salud mental de la mujer: el posparto.
  Se recomienda tener un nivel basal de litio y medir cada 3 semanas durante el embarazo hasta la semana 34 y luego medir semanal hasta el parto. Debemos utilizar la mínima dosis efectiva, medir función renal y TSH también, además la dosificación será cada 12 horas para mantener un nivel más estable en sangre. Se considera alto riesgo obstétrico y el ginecólogo y el psiquiatra deben trabajar en equipo. Recomiendan ecocardiograma fetal o ecografía de segundo nivel entre las semanas 16-18 a discreción del ginecólogo.
  
  El manejo de una paciente en embarazo con trastorno bipolar y litio puede hacerse, pero requiere seguimiento estrecho por parte de múltiples especialidades y toma de paraclínicos frecuentes.
  El litio se ha asociado a teratogenicidad cardíaca, específicamente a cardiopatía de Ebstein (implantación baja de las valvas septal y posterior de la válvula tricúspide). En los estudios iniciales reportaron incidencias hasta de 400 veces más, en los estudios más recientes, reportan incidencias de alrededor de 20 veces más riesgo. Un estudio gigante de 2017 hecho por Patorno et al incluyó 1.3 millones de embarazos, 663 de ellos con exposición al litio, mostró una tasa de malformaciones cardiacas fue de 2.41% en expuestos y 1.15% en no expuestos, con un riesgo ajustado de 1.65 para los expuestos a dosis de 600mg/día (IC 95%, 0.67 – 3.8) y de 3.22 (IC 95%, 1.47 – 7.02) para los expuestos a dosis de 900mg/día o más. De los pacientes con cardiopatía, la prevalencia de anomalía de Ebstein en exposición a litio fue 0.6 vs 0.18 en los no expuestos con cardiopatía, con un riesgo ajustado de 2.66 (IC 95%, 1 – 7.06).

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